Ⅰ型结节性甲状腺肿16例临床分析

李中华

河南汝南县人民医院普外科 汝南 463300

Ⅰ型结节性甲状腺肿16例临床分析

李中华

河南汝南县人民医院普外科 汝南 463300

目的 探讨Ⅰ型结节性甲状腺肿(不完全型坠入性胸骨后甲状腺肿)的诊治体会。方法 选取2012-01—2016-04收治的16例Ⅰ型结节性甲状腺肿患者，均在气管插管全麻下取低位“领口状”切口实施 “带状肌帘状开窗术”。其中患侧甲状腺叶切除术4例，双侧甲状腺次全切除7例；一侧腺叶、峡部全切加对侧腺叶次全切除5例。结果 本组16例患者均成功完成手术。病理学检查结果证实为结节性甲状腺肿。术后1例出现声音嘶哑、2例出现低钙症状，经对症治疗后恢复正常，其余患者均顺利康复出院。结论 胸骨后甲状腺肿易压迫气管、食管和颈深部大静脉，故需手术治疗。Ⅰ型结节性甲状腺肿均可通过颈部低位“领口状”切口和“带状肌帘状开窗术”完成手术，不需劈开胸骨。应根据术前影像学检查结果及术中探查情况，个体化选择术式。

坠入性；胸骨后甲状腺肿；诊治体会

病程长久，体积巨大的甲状腺肿，可向胸骨后延伸生长，形成胸骨后甲状腺肿，称为坠入性胸骨后甲状腺肿。由于易压迫气管、食管和颈深部大静脉而引起相关症状，故一旦确诊应及时实施手术治疗[1]。2012-01—2016-04，我们共手术治疗16例坠入性胸骨后甲状腺肿患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例患者中男5例，女11例；年龄25～70岁，平均46.3岁。病程2个月～15 a。临床主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷和喘鸣，其中6例伴有吞咽不畅及异物感。颈前均可扪及随吞咽动作上下移动的肿物，但不能触及肿物下缘。颈胸部气管正侧位片和CT检查提示甲状腺下极位于胸骨切迹下3.0 ～4.0 cm。以一侧腺叶为主11例，双侧5例。均有程度不等的气管移位及管腔狭窄。根据术前影像学检查、术中探查及病理学检查结果，依据胸骨后甲状腺肿的分型标准[2]，本组患者均属于Ⅰ型结节性甲状腺肿(不完全型坠入性胸骨后甲状腺肿)。

1.2 手术方法 均在气管插管全身麻醉下取低位“领口状”切口，行 “带状肌帘状开窗术”[3]。(1)肩部垫高头向后仰卧位，常规消毒、铺巾。胸骨切迹上1横指取横弧形切口，两端达胸锁乳突肌前缘。切开皮肤后用电刀切开皮下和颈阔肌。分离并牵开皮瓣(下至胸骨上窝，上达甲状软骨)。(2)先后切开两侧胸锁乳突肌前缘的筋膜，钝性分开胸锁乳突肌与带状肌群。距胸锁关节上2 cm在两侧颈前浅静脉的远、近端各缝扎一针，针距2 cm。充分牵开胸锁乳突肌后，缝扎线间横断颈前带状肌群并在其深面钝性分离后牵开，完成带状肌帘状开窗术。此时整个甲状腺上部便显露在手术野内。在甲状腺内、外被膜间作钝性游离。(3)紧靠峡部上缘以超声刀横断椎体叶，并紧贴气管前壁切断峡部，显露气管前壁。(4)切断腺体较大侧的甲状腺悬韧带并向下牵引，紧贴甲状腺结扎、切断甲状腺上血管和中静脉，推开甲状腺外被膜，在胸骨后钝性游离并牵出坠入的甲状腺。直视下保护甲状旁腺并避开喉返神经[4]，结扎、切断甲状腺下血管。(5)同法将对侧腺叶从胸骨后钝性游离并牵出。(6) 一侧胸骨后甲状腺肿行患侧甲状腺叶切除术。双侧胸骨后甲状腺肿患者，可根据具体病变行一侧甲状腺叶加峡部全切术及对侧腺叶次全切除，或行双侧甲状腺次全切除术。将切除的标本送快速病理学检查，结果为良性病变后，缝合切断的带状肌。放置“Y”引流管，逐层缝闭切口。1个月后复查甲状腺功能，根据检查结果决定是否需服用甲状腺制剂及服用剂量。

2 结果

本组16例患者均成功完成手术。病理学检查结果证实为结节性甲状腺肿。术后1例出现声音嘶哑、2例出现低钙症状，经对症治疗后恢复正常，其余患者均顺利康复出院。

3 讨论

甲状腺肿体积的50%以上位于胸骨上缘以下，或肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨入口以下至少3 cm，称为胸骨后甲状腺肿，大多为结节性甲状腺肿。依据甲状腺下极深入胸骨后的位置并结合影像学表现，将胸骨后甲状腺肿分为三型。Ⅰ型为不完全型胸骨后甲状腺肿，Ⅱ型为完全型胸骨后甲状腺肿，Ⅲ型为胸内迷走性甲状腺肿[2]。前两型系因病程长久、体积巨大的甲状腺肿，向胸骨后延伸生长所致，故称为坠入性胸骨后甲状腺肿。其血液供应来自甲状腺上、下动脉，多呈膨胀性生长，很少与纵隔发生粘连；而Ⅲ型发生于迷走或异位甲状腺组织，于胸腔内开始生长，其血液供应来自胸内血管，故与纵隔关系密切[5]。其中以I型、Ⅱ型最常见，占98%以上，而Ⅲ型极少见。由于肿大的甲状腺首先压迫气管，造成气管移位及管腔狭窄，导致患者出现胸闷及呼吸困难。所以，胸骨后甲状腺肿一经确诊，应早期手术治疗。

胸骨后甲状腺肿手术有颈部、颈-胸部及胸部三种入路。颈部入路手术创伤小、操作相对简便、手术时间短、并发症少。对于很少与纵隔发生粘连的I型、Ⅱ型患者，绝大多数能够经颈部入路将甲状腺由胸廓入口牵拉至胸骨上切除。但对于Ⅲ型患者或体积大、下极位置过深，尤其是与纵隔有粘连的I、Ⅱ型患者，需通过颈-胸或开胸途径手术[6]。

本组16例患者均为Ⅰ型结节性甲状腺肿，我们采取颈部低位“领口状”切口行 “带状肌帘状开窗术”。通过术中仔细分离、上提胸骨后甲状腺组织，均顺利完成了手术。其主要特点为：(1)低位“领口状”切口创伤小、操作简便、安全。(2)带状肌帘状开窗术，可充分显露颈部甲状腺的全貌，有利于手术操作和对甲状旁腺及喉返神经的保护[7]。(3)术中先用超声刀切断峽部并显露气管前壁，有利于胸骨后甲状腺组织的分离及上提而且可减少术中出血。

注意事项：(1)术前根据影像学检查结果，对胸骨后甲状腺肿进行分型，以确定手术入路及选择相应的手术方式。(2)术中先切断甲状腺峡部，必要时先将颈部甲状腺内的巨大结节剥除，以获更大的手术操作空间，便于将甲状腺从胸骨后牵出。(3)整个分离过程应紧贴甲状腺被膜以手指轻柔钝性分离，注意保护喉返神经和甲状旁腺。(4)术前须与胸外医生进行沟通并作好劈开胸骨的准备。若术中在发现粘连明显难以分离或分离时有较严重的出血时，应果断请胸外医生劈开胸骨实施手术。

[1] 陈孝平，汪建平. 外科学 [M].8版.北京:人民卫生出版社,2013：239-240．

[2] 薛新波，于愿．胸骨后甲状腺肿的诊断与外科治疗[J].临床外科杂志，2008，16(6)：368-370．

[3] 王庆兆.现代甲状腺外科学[M].郑州：河南医科大学出版社,1997:390-396.

[4] 刘长礼，孙伯承，罗琳荣.甲状腺手术显露与不显露喉返神经的比较[J].现代医药卫生，2012，28(2)：240-231.

[5] 李胜龙，张好刚，佟柏峰，等.胸骨后甲状腺肿切除术102例[J].中华普通外科杂志，2015，30(9)：692.

[6] 李杨,王亚军,海涛，等.腔镜辅助下经颈部胸骨后甲状腺肿切除1例报告[J].中国现代普通外科进展，2015，18(10)：804.

[7] 朱信强，张明，丁闯，等.颈前肌群胸骨端离断入路在双侧巨大甲状腺肿物切除术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20(1)：77-81.

(收稿 2016-11-28)

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1077-8991(2017)01-0013-02