右美托咪啶在骨科手术中的临床应用与发展

杨定，田国刚

（1.中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院麻醉科，海南海口570208；2.三亚市人民医院麻醉科，海南三亚572000）

右美托咪啶在骨科手术中的临床应用与发展

杨定1，田国刚2

（1.中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院麻醉科，海南海口570208；2.三亚市人民医院麻醉科，海南三亚572000）

右美托咪啶作为高效、高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，因其具有镇静、镇痛、抗焦虑和阻滞交感神经等作用，及有无呼吸抑制作用、易于唤醒的特点，目前广泛应用于临床麻醉中。骨科手术较其他手术对患者造成的创伤更大，其术后疼痛明显且疼痛持续时间长。剧烈的疼痛、患者的恐惧感等因素会增加术后并发症的发生率，延长患者的住院时间，增加医疗费用，因此骨科手术在镇静和镇痛的治疗尤为重要。本文就右美托咪啶近年来在骨科手术中的研究进展进行综述，为右美托咪啶的临床应用提供一种新思路。

右美托咪啶；骨科；镇静；镇痛；术后谵妄

右美托咪啶(dexmedetomidine，dex)是一种新型的α2-肾上腺素能受体激动剂，对α2受体具有高效、高选择性，能发挥镇静、镇痛、抗焦虑、预防术后谵妄和抑制交感神经等作用。Dex通过激活α2肾上腺素能受体突触后的G蛋白，抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经的反应，从而降低血压、心率的反应，且无显著的呼吸抑制，因此右美托咪啶在骨科手术及其术后镇痛方面得到广泛的应用。

1 临床药理作学特点及作用机制

Dex作为一种强效的α2肾上腺素能受体激动剂[1]，在对α2受体的选择性方面是可乐定的8倍[2]，α2、α1肾上腺受体结合的比例是1 620：1。静脉输注，15 min起效，持续输注1 h后血药浓度达到锋浓度，分布半衰期6 min，清除率为0.32～0.64 mL/(kg·h)，蛋白结合率高达94%，分布容积为1.33 L/kg[3]。经肝脏中的葡萄糖醛酸苷酶和细胞色素P450介导代谢，很少以原形经尿及粪便中排除，因此当肝功能严重受损应减少剂量，严重的肾功能受损失不受影响，其药代动力学特性不随年龄、性别的改变而改变[4]。Dex通过兴奋脑干蓝斑核内(调节觉醒和催眠)的α2肾上腺素能受体，降低蓝斑核内的去甲肾上腺素，减少交感神经系统的活性，产生镇痛、镇静、抗焦虑、减少麻醉的用量、稳定血流动力学等作用。Dex有α2A、α2B、α2C三种亚型受体，兴奋α2A受体可产生剂量依赖性的镇静、镇痛、催眠、抑制交感神经、抑制胰岛素的分泌和保护神经作用；兴奋α2B受体能抑制中枢性颤抖，激动血管平滑肌，能使血管收缩、血压升高；兴奋α2C受体可调节认知功能，调整感觉及情绪刺激引起的自发活动。持续低剂量的输注右美托咪啶，可兴奋延髓血管运动中枢，引起血压和心率的降低；快速的输注高剂量的右美托咪啶，可兴奋血管平滑肌的α2肾上腺素受体，使得血管收缩，产生一过性高血压[5]。

2 在全身麻醉中的应用

骨科手术中，手术时间长、手术方式复杂及创伤大或破坏性的手术需行全身麻醉。Dex作为一种α2肾上腺素能受体激动剂，通过增加脑干蓝斑核副交感神经的输出，减少交感神经的输出，降低去甲肾上腺素的代谢，产生剂量依赖性的镇痛、镇静、预防谵妄和抗焦虑等作用，激动延髓血管运动中枢，从而降低血压和减慢心率的作用，减少术中的应激反应，维持血流动力学稳定。在镇痛方面，Dex复合阿片类药物具有协同作用，可以减少阿片类药物的用量，延长阿片类的使用时间，降低了阿片类的相关并发症[6]。在镇静方面，相比于常用的镇静药物丙泊酚，Dex可产生类似于正常睡眠的“可唤醒”镇静状态，无呼吸抑制作用，并提供稳定的血流动力学，可减少镇静药的用量，是一种理想的镇静药物[7]。袁静静等[8]得出术中持续静脉滴注0.2～0.4µg/(kg·h)右美托咪啶能够维持骨科全麻患者血流动力学的稳定，可预防气管插管和拔管引起的心血管反应，减少术中丙泊酚用量，降低术后并发症。在控制性降压方面显示右美托咪啶复合尼卡地平可使尼卡地平和术中麻醉药用量减少，患者麻醉恢复的时间缩短，尼卡地平控制性降压的效果显著[9]。雷钟等[10]对比脊柱肿瘤手术中右美托咪啶和硝酸甘油的降压效果，实验结果表明右美托咪啶术中心率及术后拔管时血压更平稳，但术中需输注更多的胶体溶液，且发生严重的低血压时应用麻黄碱时升压效果不佳。Dex可以预防术后寒战，术后寒战[11]是麻醉苏醒期常见的并发症之一，与吸入麻醉药、术中致热源的释放、液体丢失、术后疼痛和低体温等有关。严江等[12]研究表明静脉注射右美托咪啶能有效解除手术患者全麻后的寒战且治疗后再无寒战的再次发生，降低寒战的阈值，减少术后疼痛及躁动，是预防手术术后理想的药物。在预防和治疗谵妄方面，右美托咪啶也有显著的效果。王黄强等[13]对比右美托咪啶与丙泊酚用于治疗老年患者的术后谵妄，实验结果表明两者都有效，如果两者联合用药[14]，前30 min对患者的中央室分布容积(VC)和中央室容积(VL)等药代动力学参数有明显影响，但右美托咪啶在减少副作用方面更有优势，是一种理想的术后治疗谵妄的药物。此外，有研究证实右美托咪啶用于髋关节置换后镇静可减轻机体的炎症反应，有利于髋关节功能的恢复[15]。

3 在局部麻醉中的应用

骨科手术中，四肢及手足骨折常行静脉局部麻醉、椎管内麻醉、颈丛麻醉、臂丛麻醉、坐骨神经阻滞。右美托咪啶复合局麻药能缩短起效时间，延长阻滞时间和镇痛时间，减少镇痛药的用量，无呼吸抑制等，但目前对于不同途经，不同剂量的右美托咪啶复合不同的局麻药剂量、比重之间的相互作用的麻醉效果缺乏临床研究证据。右美托咪啶可引起心动过缓，所以对于老年人、房室传导阻滞、有心动过缓等心脏疾病者慎用。静脉局部麻醉主要用于四肢手术，通过远端静脉注入局部麻醉药以阻滞止血带以下部位肢体，其阻滞效果及时间有限，Dex能加强阻滞效果及延长阻滞时间。Mizrak等[16]将20 mL浓度为0.5µg/kg的利多卡因复合Dex 0.5µg/kg在腕管松解手术中行静脉局部麻醉，结果表明Dex可使麻醉起效时间加快，改善了麻醉效果，延长了首次镇痛时间，并有一定的镇静作用。

椎管内麻醉主要用于许多脊柱、下肢的手术，临床上右美托咪啶复合局部麻醉药应用于椎管内麻醉中,局麻药起效时间缩短，感觉及运动的阻滞时间延长，术后镇痛药的用量减少。有研究在行蛛网膜下腔阻滞麻醉中对比布比卡因12.5 mg复合Dex 5µg和布比卡因复合其他阿片类药物及单独使用的效果，结果显示布比卡因复合Dex明显延长了感觉及运动的阻滞时间[17]，局麻药的作用得到增强[18]。此外，右美托咪啶可降低罗哌卡因硬膜外阻滞的半数有效药物浓度，推荐剂量为0.5µg/kg[19]。吉林等[20]研究表明右美托咪啶复合罗哌卡因可使起效时间、运动阻滞的起效时间缩短，感觉、运动阻滞阻滞的持续时间延长，术后谵妄的发生率降低。Saravana等[21]在行硬膜外麻醉时将罗哌卡因加入Dex与可乐定作比较，发现复合Dex可使麻醉起效达峰时间缩短，并延长术后镇痛的时间.因此在椎管内麻醉中右美托咪啶复合局麻药可显著增强局麻药的效果。骶管麻醉操作简单，效果确切，多用于直肠、肛门及会阴部手术，也用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。围术期疼痛可引起强烈的应激反应，引起生理功能的紊乱，影响术后患者的康复。作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂的右美托咪啶注射至骶管，不仅可吸收进入血液循环或扩散进入脑脊液，作用于中枢神经元α2受体可产生镇静，镇痛作用，而且激动血管平滑肌细胞α2B受体导致微循环血管收缩。延髓骶管内药物的吸收，还可阻断敏感性电压门控性Na+通道，抑制神经细胞膜的动作电位，产生局麻药效应[22-25]，右美托咪啶复合局麻药发挥作用的具体机制还需要进一步研究。李新宇等[26]研究右美托咪啶混合罗哌卡因骶管阻滞用于小儿围术期镇痛情况，结果显示复合Dex可使镇痛时间明显延长，但心动过缓及过度镇静的发生率显著增加。2µg/kg的右美托咪啶用于骶管可诱发心动过缓及过度镇静，而未见低氧血症及低血压发生，提示该方法虽然对心肺功能正常的患儿是安全的，但对并存心脏疾病的患儿，其安全性、适宜剂量、种族因素影响有待进一步研究。有研究用七氟醚诱导喉罩置入后行0.25%布比卡因1 mg/kg复合Dex 2µg/kg或吗啡30µg/kg行骶管阻滞[27]，结果证明相比吗啡，Dex延长了术后镇痛时间，减少了呕吐、瘙痒及呼吸抑制等副作用的发生率。

右美托咪啶作为高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，局麻药复合Dex用于臂丛神经，可使感觉和运动神经阻滞时间，镇痛时间延长，维持血流动力学稳定，麻醉效果显著。Abdallah等[28]对比门诊肩部手术周围和静脉内右美托咪啶单次注入肌间沟镇痛持续时间的效果，得出在没有延长运动阻滞的同时，其都能有效延长镇痛持续时间和减少阿片类药物的用量。Swami等[29]在上肢骨科手术中将0.25%布比卡因复合1µg/kg Dex或可乐定的混合液30 mL行锁骨上臂丛神经阻滞，结果发现Dex组延长了感觉和运动神经阻滞时间，镇痛时间，改善了麻醉效果。

Dex复合局麻药应用于坐骨神经阻滞可使感觉、运动神经阻滞和镇痛时间延长[30]，但目前多停留在动物实验，广泛运用于临床上还需进一步探索。Brummett等[31]将0.2 mL 0.5%罗哌卡因分别加入不同剂量的Dex行大鼠坐骨神经阻滞，结果随着Dex剂量的增加，感觉和运动神经阻滞时间呈现剂量依赖性延长，但是高浓度的Dex没显示出神经毒性。同时还将0.2 mL 0.005%Dex复合0.5%布比卡因或单独行大鼠坐骨神经阻滞，发现局麻药复合Dex在阻滞后24 h具有局部抗炎作用，并延长了阻滞时间，但单独使用Dex阻滞时间并不延长，随访阻滞后24 h及14 d神经没有损伤。

4 在术后镇痛中的应用

阿片类药物可引起呼吸抑制、痛觉过敏、呃咳等副作用，Dex作为麻醉辅助药，复合阿片类药物可减少阿片类药物的用量，延长阿片类药物使用的间隔时间，降低阿片类药物的副作用。杜英英等[32]研究发现右美托咪啶复合舒芬太尼术后PCIA能够减少骨科患者术后谵妄的发病率及患病率，同时提高镇痛效果并减少恶心呕吐等副作用。徐尚军等[33]研究右美托咪啶复合地佐辛用于腰椎术后患者自控静脉镇痛效果，得出右美托咪啶复合地佐辛镇痛效果确切，可减少地佐辛的用量，同时降低其不良反应的发生率。

综上所述，右美托咪啶作为麻醉辅助药适用于骨科手术，任何麻醉方式右美托咪啶都可起到良好的镇静、镇痛、抗焦虑等效果，减少阿片类、镇静药的需要量，维持围术期及术后患者的血流动力学稳定，降低术后谵妄、寒战、恶心呕吐等副作用的发生率等方面有着显著的优势，因此被广泛应用于骨科手术中。

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Clinical application and development of dexmedetomidine in Department of Orthopedics.

YANG Ding1,TIAN Guo-gang2.1.Department of Anesthesiology,Haikou People's Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicin,Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA;2.Department of Anesthesiology,Sanya People's Hospital,Sanya 572000,Hainan,CHINA

Dexmedetomidine is an efficient,highly selective α2-adrenoceptor agonist,with sedative,analgesic, anti-anxiety and sympathetic block effects.Because of its absent respiratory depression and prompt wake-up characteristics,the drug has been widely used at present for the clinical anesthesia.The orthopedics operation can cause more injury than other operation,the postoperative pain is obvious and its duration is typically long.The incidence of severe pain,patient′s fear and other factors may increase the postoperative complications,prolong hospitalization,increase medical expenses.Thus,sedation and analgesia is particularly important for orthopedics operation.This article reviews recent advances in the use of dexmedetomidine in orthopedics operation,and provides a new idea for clinical application of the drug.

Dexmedetomidine;Orthopedics;Sedation;Analgesia;Postoperative delirium

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.032

R687.3

A

1003—6350（2017）15—2513—04

2016-10-15)

杨定。E-mail:1562278932@qq.com