曲安奈德重复染色辅助内界膜剥除术治疗特发性黄斑前膜安全性及有效性观察

王艳辉 冬敏 李云环 李善雨 路璐 王莉菲

·临床研究·

曲安奈德重复染色辅助内界膜剥除术治疗特发性黄斑前膜安全性及有效性观察

王艳辉 冬敏 李云环 李善雨 路璐 王莉菲

目的 探讨曲安奈德(TA)重复染色辅助内界膜剥除联合玻璃体切除术治疗特发性黄斑前膜(IMEM)的安全性及有效性。方法 回顾性分析40例(40只眼)因IMEM接受TA重复染色辅助内界膜剥除联合玻璃体切除术患者的临床资料，对所有患者均行最佳矫正视力、眼压、裂隙灯、眼底照相、OCT检查，记录患者的主观症状，病史长短，随访6个月，观察手术前及术后1、3、6个月最佳矫正视力(BCVA)、主观症状变化、黄斑中心凹视网膜厚度变化。对各项指标进行正态性分析，正态数据的采用t检验。结果 40例患者中，36只眼视力有不同程度提高，其中视力改善2行者为25只眼，占62.5%；视力改善3行以上为11只眼，占27.5%，4只眼视力未提高，无视力下降眼。手术前视力，手术后1、3、6个月的BCVA分别为0.97±0.33、0.89±0.27、0.75±0.22、0.63±0.20，术后各时间点与术前相比有统计学意义(t=3.167，7.722，12.227，P<0.05)。手术前黄斑区视网膜厚度、手术后1、3、6个月黄斑区厚度分别为(482.22±77.369)μm、(438.22±70.317)μm、(388.02±50.452)μm、(343.52±39.577)μm，术后各时间点与术前相比有统计学意义(t=14.692，12.934，14.279，P<0.05)。所有视物变形患者的症状消失或好转。结论 TA重复染色辅助内界膜剥除联合玻璃体切除术治疗IMEM安全有效，术后视力、黄斑区视网膜厚度、视物变形症状得到一定程度改善。

黄斑前膜；曲安奈德；内界膜；玻璃体切除术

[临床眼科杂志，2017，25：309]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:309]

特发性黄斑前膜(idiopahic macular epiretinal membrane，IMEM) 是指发生于正常的、没有任何已知的其他眼病或玻璃体视网膜病变的视网膜前膜[1]，是一类未明确原因的、发生于眼底后极部黄斑区的慢性进行性纤维膜增生导致的视网膜前膜。

有研究表明，在黄斑前膜剥除术中联合使用内界膜剥离术(internal limiting membrane peeling,ILMP)不仅可以解除增厚的内界膜对黄斑区视网膜的牵拉，还可以更好清除视网膜表面所有产生胶原蛋白的细胞，从而消除增殖细胞所赖以生存的支架，减少黄斑前膜的复发率[2]。内界膜薄而透明，内界膜剥除手术中常需要使用染色剂协助辨认。目前最常用的染色剂主要有吲哚青绿 (ICG)、亮蓝G(BBG)、台盼蓝等。其中，BBG、台盼蓝染色效果较ICG差，且对视力预后的影响尚不得而知；而ICG能进入到视网膜下从而产生视野缺损、视网膜色素上皮改变以及视神经萎缩等一系列毒副作用[3]。而曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)为长效肾上腺皮质激素类药，临床上常采用于玻璃体腔内注射，治疗多种疾病所致的黄斑水肿，其眼内用药的安全性已得到广泛认可，在本研究中我们旨在观察TA重复染色内界膜剥除联合玻璃体切除术治疗IMEM的有效性及安全性。

资料与方法

一、临床资料

回顾分析2014年9月至2016年8月于河北省眼科医院确诊为IMEM并行手术治疗的40例(40只眼)患者的临床资料。

二、纳入标准

根据病史及眼部检查及OCT明确诊断为IMEM的患者。排除标准：合并患有眼部其他疾病，包括视网膜脱离、玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、青光眼、葡萄膜炎等，屈光间质混浊(角膜白斑，中重度内障)影响视力者。

三、手术方法

手术由同一位高年资医师完成。首先切除核心部玻璃体后，注入TA混悬液，TA颗粒附着于玻璃体后皮质，仔细分辨玻璃体后皮质与视网膜，于视盘处制造人工玻璃体后脱离，彻底清除残余玻璃体后皮质，清除剩余的TA颗粒，使用内界膜镊子剥除黄斑前膜，然后用1 ml注射器抽取0．1 ml TA，并用灌注液稀释至0．5 ml，将稀释后的TA缓慢注射平铺于后极部视网膜前，以TA 颗粒均匀分布于后极部视网膜为宜。利用内界膜镊子轻夹内界膜围绕黄斑区环形撕除，范围限于血管弓内，约2～3 PD大小。内界膜撕除区域与TA颗粒覆盖的视网膜区形成明显对比。最后检查周边视网膜，对有干孔及视网膜变性区的行视网膜光凝。无需气-液交换，患者术后自由体位。

四、检查项目及随访指标

分别记录术前及术后1、3、6个月的视力、眼压、眼底情况、黄斑中心凹厚度、术中及术后的并发症。

五、统计学分析方法

所有数据均采用SPSS 16．0统计学软件处理， 所有视力转化为LogMar视力进行统计分析。数据均采用均数±标准差表示，对各项指标进行正态性分析，正态数据的采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料分析

40例(40只眼)IMEM患者，男性17例，女性23例。年龄45～70岁，平均年龄(56.80± 6.53)岁。病程1～36个月之间。本组患者根据Gass临床分期标准，11只眼属临床Ⅰ期占27．5%；29只眼属临床Ⅱ期，占72.5%。术后主要反应为结膜下出血及结膜充血。术后1周内有4只眼眼压增高，经药物治疗，眼压控制到正常范围。术中及术后无眼内出血，视网膜脱离，眼内炎等严重并发症发生。

二、手术前后视力的比较

手术前视力，手术后1、3、6个月的最佳矫正视力分别为0.97±0.33、0.89±0.27、0.75±0.22、0.63±0.20，术后各时间点与术前相比有统计学意义(t=3.167，7.722，12.227，P<0.05)。截至到随访期结束，4只眼视力未提高，而36只眼视力有不同程度提高，其中视力改善2行以上为25只眼， 占62.5%；视力改善3行以上为11只眼，占27.5%，无视力下降眼。

三、手术前后黄斑区厚度的比较

手术前黄斑区厚度，手术后1、3、6个月黄斑区厚度分别为(482.22±77.369)μm、(438.22±70.317)μm、(388.02±50.452)μm、(343.52±39.577 )μm，术后各时间点与术前相比有统计学意义(t=14.692，12.934，14.279，P<0.05)。

四、主观症状的变化

40例中术前有视物变形的患者，术后随访发现，患者均表示视物变形症状有不同程度改善。

五、术后并发白内障的问题

随访6个月后，发现其中有5例(5只眼)晶状体混浊加重，需行白内障超声乳化+人工晶状体植入术后，术后视力稳定。考虑这5例患者年龄偏大60～70岁，术前均有轻度白内障。

讨 论

IMEM大部分患者早期无症状，如视力进行性下降，且视物变形严重，可考虑手术治疗。有研究证实玻璃体切除术可使75%～80%的患者的视力得到提高，本研究发现玻璃体切除联合ILMP术后患者视力较术前视力有明显提高，术后最佳矫正视力提高者有36只眼(90%)。本研究病例组术前主诉都有视力下降伴有不同程度的视物变形，术后100%的患者视物变形症状有不同程度改善。

对于黄斑前膜的手术治疗时机，以往认为当疾病严重影响患者视力，一般下降到0.2以下，可以考虑手术治疗。近年来，提出在患者视功能显著下降之前早期手术治疗，能保留相对好的视功能，而不必等到视力下降严重及视功能恶化时才考虑手术。在临床上往往结合患者的视力需求、意愿等综合考虑，选择是否需要手术治疗。 本研究采用的手术视力标准是低于0.4，患者视物变形症状明显，且患者有强烈的主观意愿进行积极的手术治疗采用玻璃体切除联合黄斑表面膜剥离手术结合ILMP。

关于手术是否联合剥除内界膜，仍存在一定的争论。临床研究显示，PPV联合ILMP手术治 疗MERM可以明显降低其手术后复发率，但对其视力预后的影响仍存在争议[4]。内界膜由胶原与非胶原性糖蛋白及蛋白聚糖构成，在大量的Ⅳ型胶原纤维问填充氨基聚糖，以及I型胶原、层黏连蛋白、纤维连接蛋白等。在病理情况下，内界膜可成为色素细胞及纤维细胞增生的支架，这就为内界膜在玻璃体黄斑界面的病变发生发展中的重要作用提供一定的组织学依据。本研究采用了联合ILMP，剥除内界膜不仅可以解除增厚的内界膜对黄斑区视网膜的牵拉，还可以更好清除视网膜表面所有产生胶原蛋白的细胞，从而消除增殖细胞所赖以生存的支架，减少黄斑前膜的复发率。

染色剂辅助下的内界膜剥除，使得手术更加安全，效率更高。目前临床上常用的染色剂有吲哚青绿、台酚蓝、亮蓝等。其中，BBG由于某些原因在国内不好获得，台盼蓝染色效果较ICG差，且对视力预后的影响尚不得而知；而ICG能进入到视网膜下从而产生视野缺损、视网膜色素上皮改变以及视神经萎缩等一系列毒副作用，并且施祥[5]等研究中表明吲哚青绿染色内界膜剥除治疗IMEM，术后1个月发现椭圆体区紊乱或断裂的情况，考虑是由于吲哚青绿的毒性作用导致，但是术后6个月所有椭圆体带均恢复其连续性。本研究中使用TA染色内界膜行内界膜剥除，随访期间未发现椭圆体区紊乱或断裂情况，TA可以使透明菲薄的内界膜“突显”出来，并且可明确指示内界膜剥除范围。剥除内界膜后的区域略显灰白，由于缺乏TA 白色颗粒的附着，能够清晰地同周围存在TA的视网膜相区别。至于术中TA是否稀释，稀释多少倍也可完全由术者根据经验来定，其眼内应用的主要并发症为眼内感染，眼压增高，本研究病例中无一例眼内感染发生，有4例一过性眼压增高，经药物治疗后，眼压平稳，考虑是由于术后的炎症反应所导致，而非TA导致的高眼压。

综上所述，TA染色ILMP对于治疗IMEM疗效确切，术后患者的视力、 视物变形症状、视网膜组织结构得到一定程度的改善，术中及术后未出现不良反应，其有效性及安全性得到进一步证实，但限于本研究样本量小，随访时间短，不是随机对照研究，今后尚需进行长期前瞻性研究来证实TA在ILMP中的作用。

[1] 李凤鸣．中华眼科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2005：2277．

[2] A M Maguire,W E Smiddy, S K Nanda,et al.Clinicopathologic correlation of recurrent epiretinal membranes after previous surgical removal.Retina,1990,10:213-222.

[3] Gill P， Yanguela J， Martin JC． Intraocular gas treatment for myopic foveoschisis．Eur J 0phthalmol，2010，20：473-475．

[4] Walia HS，Shah GK，Hariprasad SM．ILM peeling a vital intervention for many vitreoretinal disorders．Retina，2014， 45：3928-3932．

[5] 施祥.孙晓东.吲哚青绿染色联合内界膜剥除术治疗特发性黄斑前膜安全性及疗效的研究.中华眼科杂志，2016，52：366-372.

(收稿：2017-01-10)

The safety and efficacy of triamcinolone acetonide double staining assisted internal limiting membrane peeling for the treatment of idiopathic macular epiretinal membranes

WangYanhui,LiYunhuan,LiShanyu,LuLu,WangLifei.

HebeiEyeHospital,HebeiKeyLaboratoryofOphthalmology,HebeiEyeInstitute,Xintai054001;DongMin.FirstAffiliatedHospitalofHenanMedicalUniversity,Zhengzhou450022,China

Objective To investigate the safety and efficacy of triamcinolone acetonide double staining assisted vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling for treatment of idiopathic macular epiretinal membranes (IMEM).Methods Retrospectively studied 40 IMEM patients who underwent vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling assisted by triamcinolone acetonide double staining. Best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (NCT), slit-lamp examination，fundus photography，optical coherence tomography (OCT) were done to evaluate the efficacy of treatment. Patients were followed for six months. Changes in visual acuity, the thickness of macular before and after operation at 1, 3, and 6 months. Paired-sample t test was used to compare the visual acuity and macular foveal thickness before and after surgery. Results Among the 40 patients, BCVA improved 2 lines in 25 patients (62.5%) and improved 3 lines in 11 (27.5%), and remained unchanged in 4 patients. There was no reduction in visual acuity. Average BCVA (LogMAR) before surgery and 1, 3, and 6 months after surgery were 0.97±0.33, 0.89±0.27, 0.75±0.22, and 0.63±0.20 respectively. The difference was significant between pre- and post-operative BCVA (t=3.167, 7.722, and 12.227;P<0.05). Average thickness of macular were 482.22±77.369 μm, 438.22±70.317 μm, 388.02±50.452 μm，and 343.52±39.577 μm respectively. The difference between pre- and post-operative thickness were significant (t=14.692, 12.934，and 14.279;P<0.05). Conclusions Triamcinolone acetonide double staining assisted internal limiting membrane peeling combined with vitrectomy in the treatment of IMEM is safe and effective. Visual acuity and macular thickness and metamorphopsia were greatly improved.

Triamcinolone acetonide; Double staining; Internal limiting membrane peeling; Macular epiretinal membrane; Vitrectomy

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.007

054001 邢台，河北省眼科医院 河北省眼科学重点实验室 河北省眼科研究所(王艳辉、李云环、李善雨、路璐、王莉菲)；450052 郑州，河南医科大学附属第一医院(冬敏)

王莉菲(Email:wlfhb@126.com)