外科术后下肢深静脉血栓形成的护理进展

李 璇

（天津医科大学总医院血管外科，天津 300000）

外科术后下肢深静脉血栓形成的护理进展

李 璇

（天津医科大学总医院血管外科，天津 300000）

目的 分析外科术后下肢深静脉血栓形成的主要诱因，探索针对性规范与理论指导性护理措施，以改善病人的预后。方法 评估护理分级，制定针对性的综合护理措施、规范化与理论指导性护理措施，主要包括心理疏导性护理、饮食护理、用药护理、理论指导性护理、锻炼指导等综合护理。结果 综合性护理可减轻病人的焦躁情绪，提高治疗的依从性，降低术后LEDVT的发生率，改变患者的预后。

外科；术后；下肢深静脉血栓；理论指导性性护理；综合性护理

下肢深静脉血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT ）是指血液在下肢深静脉非正常的凝结，导致血管阻塞，下肢静脉回流障碍性疾病。主要体征为下肢疼痛、肿胀、溃烂坏死，影响功能和生活质量，严重可导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]。引起PE的栓子99%是血栓性栓子，而血栓性栓子中90%以上来自LEDVT，所以，临床上认为PE和LEDVT是同一种疾病的两个不同阶段，80%初起时无明显的临床症状，所以漏诊率高，有“寂寞杀手”之称。PE起病急，2h之内即可死亡[2]。LEDVT既是血管外科手术的指征性病症，又是外科术后常见的严重并发症。因此外科术后综合性护理干预既可预防LEDVT的发生率，亦可改善LEDVT患者的预后。本文就LEDVT的有效综合护理措施综述如下。

1 外科术后LEDVT形成的主要因素

LEDVT是血管外科常见疾病，其病因是多方面的，其中血管内膜损伤，血流速度缓慢，血液高凝状态是LEDVT的三大主要诱因。

1.1 静脉血流滞缓

下肢制动或长期卧床 外科术后患者需要较长时间的下肢制动或卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，收缩力减弱，导致周围静脉扩张、静脉内血液流速减慢，诱发下肢深静脉血栓形成，尤其是静脉瓣膜后等血流量低的部位。

1.2 静脉内膜损伤

1.2.1 药物性损伤

术后多需静脉内输入相关的药物或液体，如抗生素、高渗糖、营养液等均对静脉内膜有一定程度的刺激性，引起内膜损伤或炎性变，使组织因子暴露于循环血液中，进一步激活凝固级联反，促进血液凝固，诱发LEDVT形成。

1.2.2 机械性损伤

外科手术致血管内膜损伤，暴露胶原纤维，激活血小板的血小板粘附于局部胶原，释放ADP，促进形成可复性血小板粘集堆，在血流速度较快的条件下，可复性血小板粘集堆可被散开。随着时间的延长，血小板粘集逐渐增多，成为持久性、不可复性的血小板粘集堆，进而形成血栓。外科手术既有血管损伤、又有较长时间的制动或卧床导致的血流缓慢，单因素促进LEDVT的形成。

1.3 血液的高凝状态

血液高凝状态是多种因素共同作用的结果，如，血外科术后失血、使血容量减少、血细胞容量增高，引起血液黏稠度增加。术后组织创伤使活性血小板数量增多，凝血因子数量增加，抗凝血因子活性降低，纤溶酶活性降低，纤维蛋白降解速度减慢，导致血管内血液异常凝结，而诱发LEDVT形成。

2 LEDVT的病理分型及主要临床表现

2.1 中央型LEDVT

血栓形成部位在髂股静脉，相对于其他类型LEDVT起病急，患侧股部以下全下肢肿胀、皮肤温度升高，浅静脉曲张，沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛，在股静脉部位可触及到索条状物，并有压痛。

2.2 周围型LEDVT

血栓形成部位在小腿静脉丛，患肢小腿肿胀、腓肠肌明显压痛。活动受限，Homans 反应阳性。

2.3 混合型LEDVT

患侧全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成。混合型LEDVT可以由外周型向上扩展形成，初始症状较轻，早期易被忽视。亦可由中心型向下扩展形成。

2.4 特殊类型LEDVT

包括股青肿和股白肿，血栓广泛阻塞患肢深浅静脉系统，引起静脉痉挛性收缩，致使患肢皮肤呈青紫色，即为股青肿。如在深静脉血栓快速而广泛的形成血栓，致患肢严重肿胀压迫股动脉而造成缺血、痉挛、疼痛、皮肤苍白称为股白肿[3]。

3 LEDVT的综合护理措施

3.1 治疗用药辅助的护理

3.1.1 应用低分子肝素的护理

低分子肝素为首选抗凝药，与标准肝素相比具有作用强，出血危险低、生物利用度高等优点。用于需要快速抗凝的血栓栓塞性疾病[4]。由于该药的药代动力学特点，在用药期间护理工作应做的以下几点

3.1.1.1 该药易引起注射局部血肿，禁止肌肉注射

常规用法是脐周3cm之外腹壁深部皮下脂肪层注射。

3.1.1.2 该药血药浓度水平与疗效关系个体差异较大

每次注射前，要测定出凝血时间，注射后，认真观察有无出血倾向。

3.1.1.3 药物相互作用护理

全面了解患者联合用药情况，利用药理学相关知识，指导病人用药，以防止药物间的相互作用而增强或降低肝素的抗凝效果。低分子肝素与血浆蛋白的结合率高达80%，而阿司匹林与血浆蛋白结合率可达65-90%，若二药同时服用，既可通过竞争性与血浆蛋白结合，使游离型药物浓度增高，又可通过药效的协同作用，这两种方式均看增强抗凝作用，增加出血的危险性，因此，在注射低分子肝素时，指导注意相关药物用法、用量，避免产生不良反应。

3.1.1.4 了解患者的肝肾功能

低分子肝素部分在肝脏代谢，其代谢产物及部分以原形经肾脏排出，因此，严重肝肾功能不良患者，或老年人对低分子肝素的代谢和排泄速度减慢，半衰期延长，所以，在对此类患者的护理中，更应严密观察出凝血时间及临床表现，以防出血。

3.1.2 应用华法林的护理

华法林是外科术后LEDVT患者常用的抗凝药物，抗凝效果良好，但由于其作用机制及代谢动力学特点，应用期间要进行以下几点关键性的护理措施。

3.1.2.1 华法林用量与疗效的观察与护理

华法林的药代学和药效学均受细胞色素P450遗传编码的影响，细胞色素P450具有遗传多态性不同，对华法林的耐受量差异可达5－20倍。所以，应用华法林期间应加强护理观察，适时进行出凝血时间及相关酶活性的检测，调整的给药剂量，以保证疗效、预防不良反应的发生。

3.1.2.2 应用华法林期间饮食护理 华法林的抗凝作用是通过拮抗维生素k的作用，抑制维生素k依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，产生抗凝作用。在服用华法林的同时食用富含维生素k的食物（蛋黄，大豆油、菠菜、奶酪、西红柿、胡萝卜、猪肝、甘蓝等）可抑制华法林的抗凝作用[5]，因此，在用华法林期间要加强对病人的饮食干预和护理指导。

3.1.2.3 联合用药的指导与护理

华法林的药物代谢动力学学与药物效应动力学均显著受细胞色素酶P450活性的影响。苯巴比妥钠、氢化可的松等均为肝药酶诱导剂，提高P450的活性，加快华法林的代谢，缩短半衰期，降低其疗效，影响抗凝效果。相反，环丙沙星、氯丙嗪、西咪替丁、甲硝唑、异烟肼等均可抑制肝药酶的活性，与华法林同服，抑制华法林的代谢，延长其半衰期，使抗凝作用增强，增加出血的风险。所以，LEDVT患者口服华法林期间如必须有相关药物同服，一定适时的检测凝血酶原时间，及时调整给药剂量。

3.2 基础护理

3.2.1 卧床指导

外科术后无需长期卧床患者，应嘱其早期下床活动；对于手术创伤较大或其他原因需长期卧床的患者，应嘱其于床上行双下肢屈伸运动或使用肢体压力抗栓泵预防LEDVT。

对于已发生LEDVT的患者，应避免过度劳累从而加重患肢负担；及时更换床具，确保清洁、干燥。保持合适温度，防止因温度变化引起的血管过度的扩张和收缩，影响血液循环。嘱患者及陪护人员禁止按摩患肢，防血栓脱落引起肺栓塞。病人卧床体位应取平卧位，调整患肢平面位置，使患肢位置高于心脏20-30cm，并使膝关节呈15度屈曲，以促进静脉血液回流，减轻患肢水肿[6]。

3.2.2 病情观察

3.2.2.1 生命体征

严密观察患者的生命体征，包括体温、脉搏有无明显变化，有无咳嗽及呼吸困难等症状，以便及早发现是否有感染、患肢栓塞及肺栓塞等。

3.2.2.2 皮肤观察

专人、定时用手感觉肢体的温度、严密观察患肢皮肤的色泽；

定时测量患肢相关位置的周径，若皮肤温度升高、肤色加深、周径增大，以示出现感染[7]；若肤色苍白、温度下降，可示出现LEDVT，及时通知医生，以便尽快治疗。

3.2.3 饮食护理

患者应食用低盐、低脂、清淡易消化、纤维素含量较高的饮食；要采取少量多餐的进食方式；病人应用华法林抗凝期间，要及时指导病人避免食用萝卜，菠菜，咖啡、蛋黄，大豆油、菠菜、奶酪、西红柿、胡萝卜、猪肝、甘蓝等维生素k的食物。指导病人适当饮水，一般要求病人每日1.500～2000 mL，以降低血液粘稠度，增加血液流速[8]。

3.2.4 生活习惯护理

吸烟可增加DVT的风险。烟叶中的主要成分尼古丁，可激活炎性细胞，损伤血管内皮细胞结构、促进血小板黏附与聚集，激活凝血系统纤，使血液处于高凝状态，促进血栓性疾病的发生与发展。如果护理人员简单的劝告患者戒烟，病人不理解吸烟与DVT的关系，依从性较差，所以要耐心向患者讲解吸烟的危害，以提高患者的自觉及长久戒烟的可能性。

3.2.5 排便护理

观察病人排便的通畅性，指导患者及陪护者排便时不可用力，讲明如用力排便，使肌肉收缩，挤压血管，可致血栓脱落，引起肺栓塞，甚至造成患者晕厥猝死。若患者超过两日未自行排便，可预防性给予开塞露射肛、肥皂水灌肠或口服通便药物治疗，若患者大便已于直肠内硬结成块，则需医护人员行指肛检查，并予手助通便治疗[9]。

3.2.6 口腔护理

服用抗凝药物期间，需观察患者口腔黏膜及有无牙龈出血的倾向，应选择质地较柔软的软毛刷，刷牙时切勿用力，避免牙龈出血的发生。认真做好口腔清洁卫生工作，做到按需口腔护理。

3.2.7 皮肤护理

为患者擦浴时应动作轻柔，及时更换柔软的衣物。定期为患者修剪指甲，防止因为指甲过长而划破皮肤造成不必要的感染。

3.3 并发症护理

3.3.1 出血倾向

注意观察患者血常规、血小板聚集率、出凝血时间、大小便潜血情况、静脉穿刺点有无渗血或血肿形成；有无头痛、呕吐、意识不清等情况，一旦发现上述问题，提示可能有出现倾向，立即停用所有抗凝溶栓药物，通知医生及时诊断和治疗。

3.3.2 肺栓塞

肺栓塞是LEDVT患者最严重的并发症之一，护理人员需密切观察患者有无胸闷、胸痛、憋气、喘息等不适；监测患者心率、呼吸频率及血氧饱和度。如出现上述不适及相关指标异常，考虑存在肺栓塞发生可能，应立即予以吸氧、适当镇静治疗；及时通知医生；描记心电图、行血气分析、乳酸及血浆D-Dimer等相关检查；并需同时准备气管插管及辅助通气之相关物品。

3.3.4 特殊用药护理

口服避孕药及雌激素人群DVT及肺栓塞的风险增高，所以，指导口服避孕药和绝经后雌激素替代疗法的患者要遵医嘱，停用相关药物。

3.4 恢复期护理

术后早期对卧床患者的护理中，笔者指导患者在床上用脚趾做“石头”、“布”运动，即脚趾屈伸活动，及早运动，改善微循环；当患肢的肿、痛等表征明显减轻后，指导患者适当下床活动，增强肌肉收缩力，促进静脉血液回流，预防形成新的血栓。指导陪护人员避免碰撞患肢，锻炼要采用渐进式增加活动量，以活动后患肢不出现疲劳和不适感为适宜。

3.5 心理护理

LEDVT患者伴有较严重的患肢疼痛、肿胀、严重的导致溃烂坏死，该病病程长、治疗时间久、治疗费用高、易复发，常导致严重后果，甚至肺栓塞死亡，使患者机体和精神受到双重折磨。以致患者易出现紧张、焦虑等不良心理活动，不利于疾病治疗和康复。有文献报道，焦虑还可引发和促进DVT的发生。因此耐心细致的做好每一项护理工作，并解释其病因，症状及治疗经过，鼓励患者建立战胜疾病的信心和决心，争取让患者积极配合治疗和护理，建立良好的护患关系，减轻患者的精神压力和焦虑情绪，以利于疾病康复。

3.6 出院指导

出院后一定时间内患者以卧床休息为主，在床上注意适当活动患肢，利于改善血液循环。LEDVT患者出院后需要长期服用华法林抗凝治疗，指导患者遵医嘱定时、定量服药。随时常规观察有无出血倾向。每两周复查凝血与抗凝相关的血液学指标。定期复查肝肾功能。避免久坐、长旅途乘坐交通车、船、飞机等。指导患者保证每日适当的多饮水，以降低血液黏稠度。发现下肢无力、不对称性水肿、出血倾向等问题要及时就诊。

4 结 论

LEDVT是血管外科手术主要的指征性疾病，也是外科术后的主要并发症，LEDVT栓子又是肺动脉血栓栓子的主要来源[10]。LEDVT病情一般比较严重，病程长，严重影响患者的工作和生活质量，造成情绪低落，焦虑，病人对治疗和护理的依从性较差，影响患者的结局。所以在LEDVT的治疗中应该是医、护、防并举，即医治、护理、预防对本病的结局均有重要作用。综合性的护理既有利于治疗又有利于预防。

本文重点推荐综合性护理方式和规范护理与理论指导性护理相结合护理方式。LEDVT形成是多因素综合作用的结果，所以，在护理中也应采取有针对性的综合的护理措施。所谓综合性护理就是护理人员既要有精湛的护理技术、广泛的、扎实的专业知识，又要有高度的责任感。包括心理疏导性护理、日常护理、用药护理、饮食护理、生活习惯护理等有机结合，以提高治疗效果，避免并发症、减少药物的不良反应，降低复发率。所谓规范护理与理论指导性护理相结合方式，就是在常规护理的同时，适时、适当的配合理论性指导，从理论上简单明了的说明本病主要的病因、药物间的相互作用，食物与药物间的相互作用等，使患者了解常规护理要求的意义及作用，提高患者的依从性，既有利于病人的结局，又有利于建立良好的护患关系。

[1] Kahn SR,Solymoss S,Lamping DL,et al.Long-term outcomes after deep vein thrombosis:post-phlebitic syndrome and quality of life. J Gen Intern Med 2012,15(6):425–9.

[2] 余国庆.下肢手术后预防深静脉血栓形成的初步体会[J].医学信息2013,6(26)99-101.

[3] 中华医学会外科学分会血管外科组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版).2013:5(3):53-57.

[4] 曹 苹,张麟生.低分子肝素的抗凝与抗血栓作用[J].中国医院药学杂志,2001,21(5):289-291.

[5] 黄宪章,刘振杰,黄妩娇,等.部分中草药和食物对华法林抗凝治疗患者INR的影响[J].中国检验医学杂志,2014；37(9):561-564.

[6] 宋学香,宋玉芹.肺栓塞患者的抢救及护理体会.护理进修杂志,2010,13(11):48-49.

[7] Khorram O,Han G,Magee T.Cigarette smoke inhibits endometrial epithelial cell proliferation through a nitric oxide -mediated pathway.Fertil steril,2010,93(1):257-263.

[8] 周美华,张辰.肺栓塞护理新进展[J].国外医学·护理学分册,2012,21(4):21-23.

[9] Sunilkumar,Chaukimath S.P,Prabhumallikarjun Patil.Deep Vein Thrombosis with First Episode Catatonia :A Case Report[J]. JKIMSU,4(2):165-166.

[10] Cushman M.Epidemiology and risk factors for venous thrombosis[J].Semin Hematol,2007,44:62-69.

本文编辑：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.018.3554.03