CDFI监测胎儿血流动力学指标预测胎儿宫内缺氧的研究进展

陈国平，于 冰

（1.山西医科大学附属大医院，山西 太原 030012；2.山西医科大学附属大医院妇产科超声室，山西 太原 030012）

CDFI监测胎儿血流动力学指标预测胎儿宫内缺氧的研究进展

陈国平1，于 冰2*

（1.山西医科大学附属大医院，山西 太原 030012；2.山西医科大学附属大医院妇产科超声室，山西 太原 030012）

胎儿宫内缺氧是造成胎儿窘迫、新生儿窒息以及围生儿突然死亡的一个关键原因，一些存活的胎儿常常会有一些因缺氧而导致的后遗症。当胎儿缺氧时间越短，对新生儿的影响会越小。因此，产前预测胎儿宫内缺氧，早发现早治疗，对于降低围产儿死亡率，提高围产医学质量及优生具有重要的意义。

胎儿宫内缺氧；血流动力学变化

胎儿宫内缺氧是造成胎儿窘迫、新生儿窒息以及围生儿突然死亡的一个关键原因，一些存活的胎儿常常会有一些因缺氧而导致的后遗症[1]。当胎儿缺氧时间越短，对新生儿的影响会越小。因此，产前预测胎儿宫内缺氧，早发现早治疗，对于降低围产儿死亡率，提高围产医学质量及优生具有重要的意义[2]。最近一些年来，彩色多普勒检查技术因为其无创伤、无辐射、操作方便等特点已在临床上得到了大量应用，特别是对于胎儿窘迫的筛查，为临床诊断和治疗提供了参考依据[3]。随着超声检查技术的不断发展，其对胎儿宫内缺氧诊断越来越敏感，给予临床工作者的信息则更有参考价值，现进行如下综述。

1 胎儿缺氧的血流动力学变化

当胎儿在宫内出现缺血缺氧时，可以通过体液和神经调节增加心脏、大脑和肾上腺等器官的血管扩张程度，从而减低血管内阻力，使心脏、大脑等重要脏器的供血增加，并且可以使外周血管发生收缩，使外周血供减少，进而导致右心系统后负荷增加，缺氧严重到一定程度时，右心后负荷增加超过右心收缩及舒张力的极限时，中心静脉压将增高[4-5]。大量研究表明这些血流动力学的改变可以通过彩色多普勒超声检查进行评价，并且可以大致反映出子宫-胎盘-胎儿循环状况。一些研究者发现子宫-胎盘-胎儿循环血流出现异常时，子宫循环阻力异常先于胎儿发育障碍出现。更有学者认为母体子宫胎盘血流的异常在胎儿血循环出现异常之前几周就可以出现。为此在妊娠期通过多普勒超声监测血流动力学变化，并进行评分可早期发现胎儿宫内缺氧，预测围产儿可能的预后[6]。

2 胎儿血流监测的主要血管

2.1 胎儿

2.1.1 脐动脉（UA）

UA是连接胎盘与胎儿的唯一纽带，它的血流动力学改变是判断胎儿宫内安危的重要指标[7]。随着妊娠不断进展，UA血流速度收缩末期峰值（S）与舒张末期峰值（D）的比值、搏动指数（PI）值呈下降趋势，逐渐降至足月。脐动脉血流S/D值在孕34周＞4.0，孕37周＞3.0，表示脐动脉阻力增高，是胎儿宫内缺氧的表现，如果有舒张末期血流缺失或倒置，表示胎儿宫内严重缺氧[8]。脐动脉是多普勒技术最常用的一条血管，也是最容易获得多普勒频谱的血管，能反应胎盘阻力。郑燕燕等回顾性分析经产后确诊为胎儿宫内窘迫38例孕妇的产前检查结果，通过对胎儿心率、脐动脉S/D、RI、大脑中动脉RI、搏动指数（PI）等检测指标进行分析，并结合三维超声重建图像，观察胎儿的胎动、脐带形态、绕颈周数以及空间转向等数据的分析结果，发现彩色多普勒与三维超声联合诊断能够及时地对胎儿窘迫进行诊断，其结果的符合率高达98.0%，为临床观察产程，分娩方式和时机的选择提供可靠的参考依据[9]。

2.1.2 大脑中动脉（MCA）

胎儿MCA反映胎儿颅脑血液循环的变化，是胎儿大脑半球血管中血供最丰富的。通过测定胎儿MCA血流S／D、PI、RI值可以反映胎儿颅脑血循环的阻力。胎儿MCA血流阻力指标变化可间接反映脑血流量的变化。2013年李天刚等人通过超声监测胎儿脐动脉（UA）及大脑中动脉（MCA）血流参数，评价其在胎儿宫内缺氧中的诊断价值。结果表明在预测胎儿宫内缺氧方面，联合运用MCA和UA阻力指标的比值比单独用UA或MCA血流参数诊断更敏感，对于早期预测胎儿宫内缺氧及围产儿预后具有重要参考价值[10]。

2.1.3 脐静脉（UV）

UV经胎儿腹前壁进入肝脏，其血液中含有80%氧气和丰富的营养物质[11]，它是把富含氧的血从胎盘运送到胎儿体内的通道，来自胎盘的血液通过3支通路进入胎儿体内：1支直接入肝再通过肝静脉入下腔静脉，1支与门静脉汇合后入肝再通过肝静脉入下腔静脉，另1支经静脉导管直接入下腔静脉[12]。由此可见进入胎儿肝脏的血流在胎儿正常生长和发育中扮演者重要角色，当胎儿长期的血氧不足或血容量减少，肝脏就会形成适应机制来进行脐血流量的重新分配，通过静脉导管使血液远离肝脏而流向心脏、脑、肾等重要器官，有利于重要器官的营养和氧气所需[13]。项宇识通过对正常妊娠17~40周的健康孕妇60例，应用彩色多普勒超声检探测胎儿一般发育状况，同时检测胎儿UV及静脉导管的管腔内径、血流速度以及血流量等值，通过对其结果分析证明妊娠中晚期胎儿脐静脉及静脉导管血流速度、灌注量随着孕龄的增大而增加[14]。

2.1.4 静脉导管（DV）

DV是连接腹内UV与下腔静脉的重要通道，也是孕期胎儿特殊的血管，其血流变化可反映胎儿的整体发育状况及胎儿的心功能。正常情况下，脐静脉中的血液进入肝脏后，有52%的血液直接通过DV导入下腔静脉[15-16]，进而进入心脏，通过DV可以反映脐静脉外周压力与中心静脉压力之间压力梯度的改变，因此DV的血流频谱可作为定性的指征评价胎儿的健康状况[17]。当胎儿缺氧时，DV扩张，使UV进入DV的血流增加，为的是让足够的含氧血进入心脏，进而增加脑部血液供应[18]。伴随着多普勒超声技术的发展，直到近些年人们才开始对静脉导管的血流进行研究[19]。

2.1.5 其他

一些学者们发现胎儿严重缺氧时其下腔静脉（IVC）及肝右静脉（RHV）等中心静脉血流波形会发生特征性的改变[20]。胎儿的肾也是血流灌注丰富的器官，肾动脉的一些阻力指数（S／D、PI、RI）同样反应肾的血供情况。当胎儿出现宫内缺氧时，为保障重要器官血液供应，血液将重新分配，肾动脉等一些外周血管发生收缩，阻力升高。这些血管的血流参数变化也可以对胎儿的出生结局进行预测[21]。

2.2 母体

子宫动脉（UtA）：是母体供应胎儿生长发育所需营养物质的通道，它的血流状态对于胎儿在宫内的生长发育及预后具有决定作用。正常未孕妇女UtA呈高阻力、低血流频谱。随着妊娠进展，母体子宫及宫内胎儿对营养的需要增加，子宫动脉的血流动力学发生了相应的改变。这些血流动力学的变化可以通过多普勒超声很好地进行反映。经学者大量研究，UtA血流参数不仅可以用来预测妊高征的发生，还可以评价胎儿缺氧状况，甚至可以用来预测胎儿围产期结局[22]。对于妊娠期UtA血流动力学变化，国内目前的研究较少。Coleman等的研究发现当子宫胎盘供血不足时，孕妇的UtA血流阻力指数增高。高新茹等应用彩色多普勒超声检查495例20～43孕周正常单胎胎儿，测量孕母UtA血流参数，对UtA阻力指标（PI、RI及S/D）在不同孕龄段的参数进行研究，为进一步预测胎儿宫内缺氧、不良妊娠结局的发生及预测妊高征的发生提供了基础[23]。

3 结 论

综上所述，CDFI超声监测胎儿血流状况，对预测胎儿宫内缺氧是一种简单无创而可行的方法。它具有无损伤，快速方便，诊断迅速等优点。早发现，早诊断，早预防，对降低胎儿宫内窘迫以及围生儿病死率有一定临床价值。随着超声技术的不断发展，如果可以进一步提高对胎儿宫内缺氧的预测，减少一些创伤性检查，相信会给临床工作者带来更多的信息，给患者带来更多的福祉，同时也有利于基层医院的发展。

[1] 刘小莉,沈建强,马冬玲.多普勒超声预测胎儿宫内缺氧的临床价值[J].医疗装备,2015,10(17):20.

[2] 陈卫华,罗红凤,叶军,谢晓英,韩文玲,丰靖卿.CDFI监测血流预测胎儿宫内缺氧的价值[期刊论文].山东医学.2008,48(12):10-11.

[3] 朴汉.超声检测S/D比值联合胎心监护预测胎儿宫内缺氧的应用分析[J].药物与人,2014,27(11):313-314.

[4] 范宏艳,张聪颖,葛新苗,刘秀芹,司彩凤.彩色多普勒血流动力学指标预测胎儿缺氧的应用价值分析[J].临床医药文献杂志,2016,3(2):358-359.

[5] 高新茹,艾红,韩蓁.晚孕期缺氧高危妊娠胎儿静脉血流波形与不良出生结局的相关性研究[J].中华超声影像学杂志,2009,18(7):598-601.

[6] 张忠远,吴丽娟,杜怀天,柳生涛.彩色多普勒技术联合监测子宫动脉、脐动脉及胎儿大脑中动脉对预测不良妊娠的临床应用价值[J].心理医生,2016,22(7):104-105.

[7] 徐发林,白琼丹,庄方莉,等.早期晚期早产儿与足月新生儿呼吸窘迫综合征临床比较分析[J].中国实用儿科杂志,2012,27(1):34-38. [8] 邓 霞,陈素琴.临产前后胎心率监护联合胎儿脐血流监测在预测产时胎儿情况中的应用 [J].中国妇幼保健,2015,30(32):5574-5575.

[9] 郑燕燕,吴敏华,陈巧敏.胎儿宫内窘迫采用彩色多普勒与三维超声联合诊断的临床价值[J].中国医药科学,2016,6(9):174-177.

[10] 李天刚,杨 磊.胎儿脐动脉及大脑中动脐血流参数及其比值在诊断胎儿宫内缺氧中的价值[J].临床超声医学杂志,2013,15(5):311-314.

[11] 顾美皎.现代妇产科学[M].北京:人民军医出版社,2002:127-128.

[12] 乐 杰.妇产科学[M].7 版.北京:人民卫生出版社,2008:27-36.

[13] Dikshit S.Fresh look at the Doppler changes in pregnancies with placental-based complications[J].J Postgrad Med,2011,57(2):138 - 40.

[14] 项宇识.正常妊娠中晚期胎儿脐静脉及静脉导管血流灌注量的检测及分析[J].中外医疗,2015,01(C):7-9.

[15] 刘细斌,周 芳,陈淑贞,林清兰,谢许萍,杨晓君.超声对宫内发育迟缓胎儿静脉血流频谱的观察[J].实用医学杂志,2015,31(7):35. [16] 高新茹,王颖金,张 喻,等.中晚孕期正常胎儿大脑中动脉血流动力学研究[J].中国医学影像学杂志,2011,19(5):341-345.

[17] 周瑞莉,刘彦英.大脑中动脉及脐动脉血流检测在胎儿宫内发育迟缓预测中的意义[J].实用医学杂志,2009,25(12):2037-2038.

[18] 姜 伟,黄翠平,毛明珠,等.胎儿宫内窘迫的脐动脉血流动力学检测临床研究[J].医学研究杂志,2010,39(11):116-117.

[19] 王 萍.脐静脉和静脉导管的血流参数与围产儿预后的相关性研究[J].中国超声诊断杂志2006,6(7):457-458.

[20] Picconi JL,Hanif F,Drennan K,et a1.The transitional phase of duetus venosus reversed flow in severely premature IUGR fetuses. Am J Perinatol,2008,25:199-203.

[21] 郑宝群,许映斌,王楚彬.监测胎儿脑肾动脉血流阻力指数预测胎儿宫内缺氧[J].实用医技杂志.2007,14(26):3577-3579.

[22] Li H.Gudnason H.Olofsson P,et a1.Increased uterine anery vascular. impedance is related to adverse outcome of pregnancy but is present in only one-lhird of late third-trimester pre-eclamptic women[J]. Ultrasound 0bstet Gynecol,2005,25(5):459-463.

[23] 高新茹,张 喻,王颖金,安培莉,穆世刚,张 荣,艾 红.中晚孕期正常胎儿母体子宫动脉血流动力学研究[J].中国临床医学影像杂志,2011,22(2):134-136.

本文编辑：王雨辰

R714.5

A

ISSN.2095-8242.2017.018.3560.02

于冰，Email：yb231264@sina.com