腹腔镜肝切除术后常见并发症及其防治

徐寅凯 钱海鑫 秦 磊 王 盛 温阳辉

苏州大学附属第一医院 江苏省苏州市 215000

随着腹腔镜设备的发展和技术的创新，近年来，腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）已逐渐普及，手术方式由最初的非解剖性肝切除逐渐演变为解剖性肝切除，精准肝叶、肝段、甚至亚肝段手术，适应证也由原来的肝良性病变扩大到良恶性肿瘤切除。但也由于腹腔镜肝脏手术常易出现难以控制的出血、胆漏、气体栓塞等并发症，成为挡在肝胆外科医生面前的“拦路虎”。本文回顾总结我院肝胆外科2014年3月至2016年3月所开展283例腹腔镜肝切除术，统计分析相关并发症情况，旨在探讨如何预防及治疗腹腔镜肝切除术后并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例总数为283例，其中男性191例，女性92例；年龄17-81岁，平均年龄45.3岁。其中原发性肝细胞肝癌194例，胆管细胞癌31例，肝血管瘤22例，肝内胆管结石27例,局灶性结节增生9例。其中行腹腔镜肝叶切除术63例，腹腔镜左半肝切除术31例，腹腔镜右半肝切除术30例，腹腔镜肝段切除术34例，腹腔镜肝局部切除术91例，腹腔镜中肝切除术18例，腹腔镜左三肝切除术8例，腹腔镜右三肝切除术5例，腹腔镜肝尾状叶切除3例。术前患者Child分级：A级193例，B级90例。

1.2 手术方法

本组患者均采用气管插管全身麻醉，患者仰卧位，CO2气腹压力控制在12-15mmHg。常规采用五孔法，观察孔位于脐下缘，其余操作孔视肿瘤位置及肝脏形态做适当调整。根据术前检查结合腹腔镜探查，选择不同血流阻断方式：Pringle法阻断第一肝门；或自肝门处解剖出相应肝段或肝叶动脉、门静脉，予以结扎离断；肿瘤表浅或较小者也可不阻断入肝血流。根据肝表面解剖标志或血流阻断后缺血线，以Ligasure、超声刀、电刀等离断肝实质，遇肝内管道用血管夹夹闭后离断或丝线缝扎，也可以Endo-GIA离断较大血管（肝蒂或肝静脉）。肿瘤位置较深时可结合术中B超定位，切除肿瘤时尽量保证切缘＞1cm。肝断面以电凝棒或双极电凝妥善止血，创面可适当以生物带白胶或覆盖止血纱布等，局部放置引流管通畅引流。

2 结果

本组283例患者，因肝门部黏连较重或术中难以控制的出血中转开腹者17例。较严重并发症包括术后出血5例，胆漏7例，肝功能不全11例，腹腔积液23例，肺部感染及胸腔积液9例，其中1例肝功能不全患者因术后肝功能进行性下降，肝衰合并多器官功能衰竭死亡，余并发症均已保守治疗后好转出院。

3 讨论

腹腔镜肝切除术难度高，风险大，同时常易伴发各种严重的并发症，阻碍了该手术的开展。然而，随着器械的发展和腹腔镜技术的日臻完善，如何避免及处理术后并发症越来越受到重视。术后常见并发症有：出血、胆漏、肝功能不全、胸腹水、气体栓塞等。

3.1 出血

由于手术患者多合并肝硬化，凝血功能异常，故术中术后均较易引起出血，且腹腔镜下一旦发生出血，较难控制，常被迫中转开腹。故术前仔细评估患者影像学资料，观察病灶位置，制定切除范围及手术方式，判断患者是否合并解剖变异等，从而做到“知己知彼”。术中如发生出血，术者应保持镇定，避免慌乱，控制出血的同时，暴露出血部位及来源，选择相应的止血方法。出血来源于肝动脉或门静脉时，血液颜色鲜艳，且呈“喷涌”样射出，此时应一手压住出血点，由助手吸进出血，暴露出血血管，由术者妥善施夹。若出血来源于肝静脉系统时，血色往往较暗，呈“脉冲样”流出，如破损血管较小，可予血管夹夹闭，若血管粗大，可予血管闭合器离断，若反复上夹失败，可暂以小纱布压迫止血，由于肝静脉压力较低，一般出血往往可得到控制，此时再根据情况行缝合止血或其他处理，若出血难以控制，应当机立断中转开腹，探查止血。

对于术后出血，往往由：（1）患者凝血功能差，断面渗血；（2）术中止血不彻底；（3）血管结扎或夹闭不完全、脱落；（4）局部缺血、感染侵及血管。因此，术后常规放置引流管，监测血常规及血凝，止血药物的应用，加强营养等手段必不可少。

3.2 胆漏

术后但楼市严重并发症，可引起胆汁性腹膜炎、腹腔内感染，严重者可出现肝功能衰竭，甚至死亡等[1]。多数胆漏由于

3.3 肝功能不全

肝功能不全、肝衰是术后较严重并发症，处理往往较为困难，也成为患者死亡的主要原因。多发生在肝切除范围过大或合并肝硬化的患者，术中术后出血过多也是诱发肝脏患者术后肝功能不全发生的因素之一，术后各种的感染亦可增加肝功能不全的风险，还有输血、术后用药等均可增加肝脏负担，诱发肝功能不全[2]。为了预防术后肝功能不全的发生，术前对患者，尤其是肝硬化患者肝储备功能的评估要尽可能细致准确，Child C级患者应列为任何形式肝切除的禁忌症，而Child B级患者术前应积极保肝治疗，选择适应的手术方式。肝切除术中尽可能缩短阻断时间，减少术中出血。术后加强保肝治疗，预防感染，补充白蛋白及营养，适当应用血浆等血制品，维持内环境稳定以减少肝功能不全或肝衰的发生。

3.4 胸、腹水

术后常见并发症，原因：（1）术前合并肝硬化，门脉高压；（2）营养水平差，低白蛋白血症；（3）局部胆漏，造成反应性积液生成。为预防此类并发症，术后应积极护肝治疗，加强营养，纠正低蛋白血症，适当利尿，若积液引起患者严重的胸闷腹胀等症状时，可行胸腹腔内置管引流，但应注意每日开放引流一定量后夹闭，避免胸腹腔压力短时间内迅速降低及营养物质大量丢失。

3.5 气体栓塞

少见并发症，一旦发生，常成为致死原因。多发生于肝静脉损伤时，CO2气体经肝静脉入心脏。本组研究并无此类并发症发生。我们观点此类并发症重在预防，尽可能避免肝外离断肝静脉及对肝静脉的过度分离解剖，一旦发生肝静脉及下腔静脉破损，应立即适当降低气腹压力，增加气道压，尽快控制出血，修补破损处，必要时开腹。

腹腔镜肝切除手术并发症往往较重，故我们认为关键在于预防，准确的术前评估，完善的术前准备，术中认真仔细的操作，术后细致的管理均是防治LH术后并发症不可或缺的环节。

[1]刘军，张忠涛.肝切除术后常见并发症的防治[J].国际外科学杂志 ,2012,39(08)：573-576

[2]Wei A C.TUNG-PING P R,FAN S T,et al.Risk factors for perioperative morbidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Br J Surg,2003,90(01)：33-41术中小胆管未夹闭或焦痂脱落、局部血凝块堵塞未被发现等原因形成。一般不形成严重后果，只要引流通畅，配合全身抗生素的应用，一般2-4周内均可自愈。若合并腹部腹膜炎体征或生命体征不平稳，应立即剖腹探查，结扎胆汁渗漏处，冲洗腹腔。