1例双上肢动静脉瘘患者行下肢PICC置管后拔管困难的护理体会

仇丽娜

（解放军第254医院普通外科，天津 300142）

・个案护理・

1例双上肢动静脉瘘患者行下肢PICC置管后拔管困难的护理体会

仇丽娜

（解放军第254医院普通外科，天津 300142）

双上肢动静脉瘘；PICC置管；拔管困难；护理体会

目前，随着医学的不断发展、技术水平的不断提高，为使患者在进行静脉穿刺时产生的痛苦能够有效降低，以及防止出现药物外渗、外漏等情况，导致局部组织发生坏死或者溃疡，所以，在临床上常使用经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC），且具有一定的效果。PICC的操作极为简便，并且还具有创伤小、安全、维护方便等特点[1]。但是，在留置PICC后，拔管困难成为其并发症之一，虽然该情况的发生率较低，仅达到0.340%～0.965%，但若在处理中出现任何不当状况，则有可能会发生导管断裂、血管组织损伤等，甚者还会出现医疗纠纷情况[2]。因此，我院为探讨拔管困难的护理对策，选取收治的双上肢动静脉瘘患者1例作为研究对象，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女性，年龄52岁，病程尿毒症10年；2015年10月12日入科：因预行甲状旁腺切除术入院。该患者的左上肢因曾行动静脉瘘现已经闭死，而右上肢留置动静脉瘘行透析治疗，同时还需给予其术后静脉大剂量、持续缓慢的补钙。经过医生与护理人员的评估后，在患者手术前一天，其与家属均要签署置入PICC同意书。患者置入PICC导管由取得操作资格的专职护理人员进行操作。采用巴德公司生产的4Fr三项瓣膜式单腔导管，置入长度为51 cm，置管过程顺利。10月21日患者完成治疗，遵医嘱拔除PICC。遂给予拔管，拔管前嘱患者平卧位，双下肢自然伸直，操作过程中缓慢拔出导管15 cm后有阻力，导管回缩，嘱患者深呼吸，轻轻按摩大腿穿刺点上侧至腹股沟区，试行几次，阻力依然存在，难以拔出，考虑有导管断裂的可能，未强行拔管。

1.2 拔管方法

使用常规的拔管方法失败后，导管仍是未能拔出。对患者尝试多次拔管后，其穿刺点周围出现疼痛情况，但是经触摸，并未发现置管周围出现明显异常，告知医生，并且遵从医嘱对患者进行止痛药物注射，从而使疼痛情况有效缓解。为使患者的置管能够顺利拔出，科室医护人员在讨论后，决定请血管外科医生进行会诊，以及与家属进行沟通，在第二天行血管造影技术。血管造影结果提示未见血栓形成，可排除导管体内打结。遂常规消毒，再次尝试拔管，仍有阻力。考虑血管内无异常，于穿刺点处使用血管钳扩张皮肤，导管顺利拔出，同时检查导管完整。穿刺点局部加压包扎，无渗血。患者生命体征平稳，无不适，拔管次日出院。

2 原因分析和对策

2.1 原因分析。

出现拔管困难主要是由于血管痉挛及收缩而产生的。在进行正常拔管时，患者精神容易过度紧张，从而产生焦虑、恐惧、紧张等负面情绪，致使血管收缩、痉挛产生，最终出现拔管困难。

2.2 护理对策

（1）心理护理。由于患者在拔管时，心理容易产生紧张、不安等情绪，从而导致整个身体处于僵硬状态，不利于拔管。针对此，护理人员应给予关心，安慰，从而缓解其负面情绪。并且，还应告知患者拔管困难的原因，提高治疗配合度。为了使拔管的效率能够提高，护理人员还应教会病人放松技巧，深呼吸，全身放松。

（2）拔除导管过程护理。护理人员还应做好宣教工作，如果在拔管过程中，遇到阻力则应立即停止拔管。将穿刺肢体位置进行调整，给予患者饮用热饮，这样能够使血管痉挛有效缓解，同时，还可使用热毛巾进行湿敷以及在导管上方、患者的大腿处轻轻按摩。在拔管的过程中，护理人员应注意观察，并且需要提前发现患者血管有无痉挛现象，在拔管前10 min，可以使用硝酸甘油和利多卡因混合涂擦（穿刺点上方局部皮肤），且加以热敷。并且，为了使血管痉挛及血管收缩的情况能够得到缓解，还可采用减轻疼痛、扩张血管作用的方法，从而使拔出导管的工作能够顺利开展，提高患者的配合程度。

（3）拔除导管后护理。若患者在导管拔除后，并没有任何不适，以及穿刺侧肢没有出现肿胀、疼痛等情况，护理人员可使用无菌纱布对穿刺点进行覆盖。同时，还可采用舒适透明辅料敷贴，将拔管日期标明以及签名，叮嘱患者，要保持3天内身体干燥，不宜湿水、沐浴。

3 讨 论

PICC置管作为临床上常采用的一种穿刺方式，该方式能够使手臂静脉与化疗药物的直接接触有效避免，进而有效加快静脉的血流速度，将化疗药物迅速冲稀，以防止化学药物对血管产生刺激，让静脉炎的发生及患者的疼痛情况降低，提高生活质量[3]。若行PICC置管，则有可能会出现拔管困难等情况，但是，在目前，这一方面情况的相关报道较少，发生率较低。造成拔管困难的主要因素较多，其中就包括：因紧张、恐惧、焦虑等不良情绪刺激交感神经兴奋反射性刺激迷走神经所导致的血管痉挛与收缩；长时间使用可能有纤维蛋白鞘包裹或者原发、继发导管异位等；局部机化、钙化、静脉炎等血栓有可能与导管黏连、局部感染[4]。以上原因，均有可能是导致拔管困难的原因，所以，相关护理人员在开展工作时一定注意观察。

本文中的拔管困难患者通过使用血管造影技术进行分析原因及确定，采取了针对措施，最终将导管拔除。虽然，目前在临床上拔管困难的发生情况还是属于较低的，但是，如果在处理上出现异常，不仅会增加患者的痛苦，并且还有可能会导致血管损伤、导管断裂及血管组织损伤等情况产生，致使出现医疗纠纷[5]。因此，医院对于该情况应给予一定程度的重视，并且实施有针对性的护理工作，从而使患者的身体情况能够有效改善，提高治疗、护理依从性。

[1] 张小云,商雪辉.一例PICC拔管困难患者的护理对策及体会[J].结核病与胸部肿瘤,2014,18(02):121.

[2] 钟 瞻,黄 丽,黄 媚,等.肿瘤患者PICC置管后发生上肢深静脉血栓的护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2014,14(35):463.

[3] 鲁林花,孔月华,徐海珍.经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策[J].解放军护理杂志,2015,32(06):54-55.

[4] 关丽侠,刘 洋,尤振宇.对1例PICC患者应用导丝和穿刺鞘缓解拔管困难的护理体会[J].护理学报,2015,2(09):64-65.

[5] 李静伟,何雪峰,杨 帆,等.血管内弹簧圈栓塞治疗高流量复杂髓周动静脉瘘一例[J].中国脑血管病杂志,2015,12(11):594-597.

本文编辑：刘欣悦

R473.6

B

ISSN.2096-2479.2017.23.137.02