中西医结合心肺脑复苏技术临床应用体会*

李 沛，闫咏梅

陕西中医药大学附属医院 (咸阳 712000)

·学术探讨·

中西医结合心肺脑复苏技术临床应用体会*

李 沛，闫咏梅△

陕西中医药大学附属医院 (咸阳 712000)

心肺脑复苏术是临床处理心跳骤停的有效方法。随着临床水平的提高，心肺复苏自主循环恢复(ROSC)率逐渐提高，而复苏后多器官功能障碍综合征(PR-MODS)却是复苏患者死亡的重要原因，尤其是脑功能的恢复更不理想。陕西中医药大学附属医院脑病科在临床实践中逐渐摸索出一套中西医结合心肺脑复苏技术，抢救成功率较单纯西医心肺脑复苏术有所提高。

心跳骤停是临床上最危重的急症状态，是导致患者死亡的直接原因。心肺脑复苏术作为处理心跳骤停的唯一方法，经历了长时间的探索与实践。现代医学发展衍生了多种医疗急救技术及设备，为心肺脑复苏的成功提供了更多的保障，建立在循证医学基础上的急救指南不断修订及推广。在长期的临床实践中，祖国医学多种方法在心肺脑复苏中也发挥了不可替代的作用。回顾近十年我科室成功心肺脑复苏病例，总结中西医结合心肺脑复苏临床体会，以求同道指正。

1 中医对脑的认识

“脑”按照传统中医脏腑辨证理论为“奇恒之腑”，可主管精神、意识、思维和运动感觉等，但其生理功能和病理变化归五脏之“心”，即心主神明。国医大师张学文教授主张倡导“脑当为脏论”，认为：“按照《素问·五脏别论》所说：五脏者，藏精气而不泻，满而不能实”，而脑恰恰具有藏精气而不泻、满而不能实的生理特性，故脑应为脏。”无论是《灵枢·海论》中：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，还是《灵枢·邪气脏腑病形篇》所述：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍”，抑或《素问·五脏生成篇》中所讲：“诸髓者皆属于脑；…诸血者皆属于心；诸气者皆属于肺”，均提及脑可以像心肺那样贮藏精气。这些也再次说明，脑具有藏精气而不泻的“脏”的特性。脑居于颅腔，占于高位，统领诸神，为元神之官，生之主宰。脑藏髓，主神志，智能出焉。脑统辖四肢百骸，协调五脏六腑。开窍于五官，瞳子显其灵机，应于语言，脑之经脉为督脉可统帅诸阳。脑不能自身产能，须依赖五脏六腑化生的气、血、精、津的濡养、温煦、推动，才能保障脑的正常生理活动。脑主神志，除了可支配人的意识、思维、精神活动外，通过植物神经系统调节五脏六腑通过自主神经控制四肢百骸运动感觉。张大师倡导脑当为脏论，将脑从奇恒之腑之中分离出来与五脏同样地看待，更加强调脑的重要性。张老创立了中医独特脑脏系统，从中医脑的生理病理特点关系及与其它脏腑生理病理的联系，来说明脑主导全身生理功能方面的重要性，为脑病证治开拓一个新的领域，完善了中医脑病证治学理论。脑赖五脏精华之灌注，六腑清阳之气以濡养，才能进行意识思维并协调全身各脏腑的活动。脑中气血阴阳津液精等物质充足，方能髓海充盈，神机敏锐。脑为“诸阳之会”、“清灵之窍”、“元神之府”、“诸髓之海”及“诸脉之聚”，与心肝脾肺肾的关系极为密切，一荣俱荣，一损俱损。这些理论指导脑脏系统疑难病证的辨证与治疗。

2 心肺脑复苏应同步开展

脑是人体中最依赖氧供应的器官，高代谢，高耗氧量，低储备，对缺血缺氧十分敏感。患者一旦心脏骤停，意识随即丧失，心肺复苏的及时开展，对脑血供及氧供提供支持，从而对脑功能的恢复奠定基础。然而多数临床抢救时，大家过多的关注心肺功能的恢复，而忽略了脑功能保护，致使脑水肿加重，颅内压增高，甚至出现再灌注损伤等。心肺复苏后，由于钙离子超载、兴奋性氨基酸的毒性作用、大量自由基的形成、炎性介质的破坏作用等均使得脑细胞迅速凋亡。早在1983年，Negovsky就发现即使恢复了自主循环，人体仍会发生器官功能不可逆病理改变，他将这种情况总结为“复苏后疾病”[1]。至2000年，《国际心肺复苏和心血管急救指南》中使用了PRS这个概念，并指出多种致病因素可导致PRS的发生，如灌注失败、再灌注损伤、缺血后代谢产物引起的脑中毒及凝血功能障碍等[2]。之后，杜捷夫等将PRS细化为复苏后多器官功能障碍综合征(Post resuscitation multiple organ dysfunction syndrome，PR-MODS)[3]。其中，损害最为明显、最难恢复、致死率增加的直接原因与脑功能的衰竭相关。对于心脏骤停的患者来讲，开展心肺脑复苏的终极目的是脑功能的恢复而非仅仅心肺功能的恢复。时间就是生命，时间就是大脑。早期应用清除自由基、降低颅内压药物并进行亚低温疗法，保证足够的通气及氧供，可以为脑功能的恢复赢得宝贵的时间。

3 充分发挥现代中药注射剂的作用

中医绝非“慢郎中”。尤其是中药注射剂的产生，对中医处理急症提供了一种快速起效的用药途径。在临床工作中，参附注射液、参麦注射液、醒脑静注射液、生脉注射液均为临床上抢救心脏骤停的常用药物。

参附注射液由红参、附片提炼而成，可回阳救逆，益气固脱。为明代方贤所著《奇效良方》中的参附汤改制而成。邓海霞[4]应用参附注射液配合亚低温治疗有效改善心肺脑复苏患者的神经功能。余名华[5]测定了心肺复苏后患者血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平，证实参附注射液能减轻神经细胞损伤，改善预后。章杰[6]通过动物实验，证实参附注射液对心肺复苏后大鼠的脑缺血损伤具有较明显的保护作用。张英俭[7]以心脏停搏家兔为动物模型，发现参附注射液可以减轻心肺复苏后兔脑海马组织超微结构损害，从而起到一定的脑保护作用。顾桂国[8]等发现参附注射液可降低心肺复苏后大鼠NF-κB活性，上调Bcl-2 蛋白表达，抑制神经细胞凋亡。万丽春[9]则通过实验证实参附注射液可减少大鼠海马NMDAR亚单位 2AmRNA及2B mRNA的表达，从而发挥脑保护作用。

醒脑静注射液主要成分为麝香、冰片等，为“安宫牛黄丸”科学提纯的水溶性注射液，具有通窍醒神、清热解毒及促进苏醒的作用。刘海波[10]等研究发现醒脑静可抑制多种炎症因子介导的炎症反应，减少内皮素，清除自由基，对中枢神经系统作用尤为明显。

参麦注射液由人参、麦冬提取而成，有益气固脱、养阴生精之效。现代医学研究表明，参麦注射液可改善组织再灌注、提高微循环供血量以及抗氧自由基[11]。吴寿坤[12]等对心肺脑复苏后患者给予参麦注射液联合醒脑静注射液治疗，该组患者CPCR后72 h、120 h 内SIRS发生率分别为19.51%、29.27%，明显低于对照组的 41.46%、53.66%。

生脉注射液主要含有红参、麦冬、五味子的提取物，可益气养阴，复脉固脱，为急症常用中成药注射剂。现代临床研究[13]证实，生脉注射液能改善脑的缺血缺氧状态，清除自由基，保护脑细胞，防止脑水肿，减轻中枢神经损害，提高脑复苏的成功率。动物实验[14]亦显示，生脉注射液配合心肺脑复苏可以缩短复苏兔自主循环和自主呼吸恢复时间，提高自主呼吸恢复率，减少血清 MDA 的产生，延缓SOD 活力的下降，同时减轻复苏兔海马神经元细胞超微结构的病理损害，对脑细胞具有保护作用。该研究还发现生脉注射液应用时机与脑保护作用的起效有关，越早应用，损害越轻，作用也更加明显。

国医大师张学文教授素有中医急症高手之称，所带领的团队开展中西医结合心肺脑复苏临床研究，积累了一定的临床经验，后期将进一步开展脑保护中药的实验研究，以期开发新的脑复苏专用制剂。

[1] 刘筱蔼，吴伟康.中药防治脑缺血再灌注损伤的研究.中国中西医结合杂志，2001，21(10):794-796.

[2] Mary Fran，Hazinski R N，MSN.2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南.美国心脏协会，2010:15-16.

[3] Kristian T，Siesjo B K.Calcium in ischemic cell death.Stroke，1998，29(3):705-718

[4] 邓海霞，黄 丹． 亚低温配合参附注射液对心脏骤停后早期脑复苏的干预作用[J]． 蛇志，2013，25(2):150-152．

[5] 余名华，叶自力，林裕豪． 参附注射液对心肺复苏后患者脑损伤预后的影响[J]． 中国医药指南，2012，10(30):603-604．

[6] 章 杰，陈寿权，李章平，等． 参附注射液对大鼠心肺复苏后脑缺血损伤保护作用的研究[J]． 中华中医药学刊，2013，31(7):1631 -1634．

[7] 张英俭，何明丰，冯有丽，等．参附注射液对家兔心肺复苏后海马组织超微结构的影响[J]． 中国中医急症，2011，20(7):1091-1092．

[8] 顾桂国，林兆奋，杨兴易，等．参附注射液对心肺复苏后大鼠神经细胞的保护作用[J]．内科理论与实践，2010，5(1):68-72．

[9] 万丽春，刘德红．参附注射液对脑复苏大鼠海马区 NMDA 受体表达的影响[J]．江西医学院学报，2008，48(4):31-33．

[10] 刘海波，尹永杰，姜兴权，等．醒脑静注射液对心肺复苏后患者血清细胞因子影响的研究[J]． 中国中医急症，2009，18(10):1617-1618．

[11] 余 健，辛艳飞，宣尧仙．参麦注射液药理作用的物质基础研究进展[J]．医药导报，2013，32(4):497-500．

[12] 吴寿坤，伍 义，邝玉群. 参麦注射液联合醒脑静治疗对心肺脑复苏后患者SIRS发生率的影响[J]. 白求恩医学杂志，2015，13(1)：101-102.

[13] 郭立华，赵世珂，徐 萌．大剂量生脉注射液与疏血通注射液合用治疗 10例心搏骤停的临床报告[J]．山东中医杂志，2003，22(7):421-422．

[14] 张金强，罗应超，伍维贤． 生脉注射液对心肺复苏后脑损伤保护作用的研究[J]． 临床医药实践杂志，2007，16(7):652-653．

(收稿：2017-02-16)

*陕西省科技厅惠民计划项目(2015HM-10)

心脏聚停/中西医结合疗法 心肺脑复苏 脑

R541.78

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.067

△通讯作者