全身营养状况对经皮椎体后凸成型术后椎体再骨折发生的影响

李永甫 贺振年 郭剑 曾杉 陈中 徐三中

全身营养状况对经皮椎体后凸成型术后椎体再骨折发生的影响

李永甫 贺振年 郭剑 曾杉 陈中 徐三中

目的 探讨全身营养状况与经皮椎体后凸成形术（PKP）后椎体再发骨折的关系。方法 选取2014年1月至2015年12月因骨质疏松性椎体骨折行PKP的患者143例。测量BMI、上臂围、小腿围、血红蛋白、白蛋白、微型营养评估简表（MNA-SF），分析营养状况对再骨折的影响。结果 143例中，47例有椎体再骨折。再骨折组BMI、上臂围、白蛋白、血红蛋白、MNA-SF评分较无新发骨折组更低（P＜0.05或0.01）。多元回归分析显示白蛋白水平（OR=0.93，P=0.01），MNA-SF评分（OR=0.65，P=0.003）与再骨折的发生显著相关。ROC预测曲线显示白蛋白和MNA-SF预测再骨折发生的灵敏度分别是62.4%和73.0%，特异度分别是72.1%和67.2%。 结论 PKP术患者全身营养状况较差，术后再骨折发生率较高。白蛋白和MNA-SF评分与PKP术后再骨折发生显著相关。

全身营养状况 骨质疏松 椎体骨质疏松性骨折 经皮椎体后凸成型术 新发椎体骨折

骨质疏松症是全球性常见病、多发病。在我国，50岁以上妇女骨质疏松发病率为50.1%，男性为22.5%[1]。骨质疏松症的严重并发症是骨折，尤以椎体压缩性骨折最为多见。椎体骨折引起的剧烈腰背痛可以导致患者活动能力丧失甚至伤残，严重影响生活质量。

目前，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）广泛应用于椎体压缩性骨折。有报道指出PKP术后相邻椎体的骨折发生率上升[2-4]，认为骨水泥增加了椎体的硬度从而改变了脊柱功能节段内机械应力传导机制，使得邻近节段承受更大负荷，增加了骨折风险[5]。

多数研究指出，骨水泥的分布、骨水泥的量、骨水泥的种类、骨折的复位情况和患者的骨密度是影响椎体再骨折的发生的重要影响因素[2-4]。骨质疏松是与内分泌、遗传、营养状况、生活方式及心理状况等均有相关性的全身性疾病[6-7]。本研究首先通过BMI、上臂围（AC）、生化指标及微型营养简表评价法等分析骨质疏松椎体骨折行PKP术后患者的全身营养状况，同时随访相邻椎体的再发骨折情况，分析全身营养状况与PKP术后相邻椎体骨折的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月至2015年12月因骨质疏松性椎体骨折行PKP的患者，经X线平片和MRI确诊为新发椎体骨折。骨折部位为T5～L5之间。共纳入143例，男41例，女102例，年龄均＞65岁，平均74.7岁。手术常规局部麻醉下行PKP，术后统一应用鲑鱼降钙素+钙剂抗骨质疏松治疗。具有1年以上的随访，影像学和血液学资料完整。排除肿瘤、继发性骨质疏松如激素使用者或其他代谢疾病、终末期肝肾疾病、近期感染、有过脊柱手术史、影像学数据不完整或随访＜1年的患者。

1.2 再骨折判断标准 术后当天及1、3、6、12个月行X线平片检查，并判定手术椎相邻椎体骨折发生与否。3种情况判定为再骨折：X线平片示椎体骨折（椎体高度降低＞1/3、终板骨折）；可疑时行MRI示椎体呈水肿高信号。

1.3 全身营养状况判断 收集患者入院时的生化指标：血清白蛋白（Alb）、Hb、总淋巴细胞计数。测量身高体重、AC和小腿围（CC），并使用微型营养评价法评估患者总体的营养状况。

1.3.1 BMI 测量患者身高和体重，计算BMI=体重（kg）/身高2（m2）。BMI营养评价标准：BMI＜19为体重过低，19.0～22.9为正常，23.0～24.9为超重，＞25.0为肥胖。

1.3.2 AC和CC 测量左手肩峰与尺骨鹰嘴连线的中点周径定义为AC；测量腓肠肌中点周径为CC，软尺绕测2次，取平均值。

1.3.3 生物化学指标评价 患者空腹状态下测血生化和血常规，记录Alb、Hb、总淋巴细胞计数。其中，Alb＜35g/L为降低；Hb水平降低为＜120（女性＜110）g/L。淋巴细胞总数＜1.5×109/L判定为降低。

1.3.4 微型营养简表评价法（MNA-SF） 采用MNASF统一对患者进行营养评估，分级标准：12～14分为营养正常；8～11分为营养不良危险；0～7分为营养不良[8]。见表1。

表1 MNA-SF表

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。应用单因素和多因素logistic回归分析研究导致PKP术后发生相邻椎体再骨折的相关因素，计算得出OR值、95%CI。

2 结果

2.1 人口学数据与整体营养情况 本组患者平均BMI为24.7，平均AC为27cm，平均CC为31.8cm，平均Hb为10g/L，平均淋巴细胞数为1.56×109/L，平均Alb水平为36.0g/L。MNA-SF平均为10.7分，处于营养不良危险水平。

2.2 椎体再骨折与未骨折患者的营养状况对比 新发椎体骨折者47例，占32.9%，定义为再骨折组；无新发椎体骨折有96例，定义为未骨折组。再发骨折主要集中在术后3个月，发生21例；11例发生在术后3～6个月，10例发生在术后6～9个月；5例发生在术后9～12个月。具体见表2。

表2 椎体再骨折与未骨折患者的营养状况对比

由表2可见，两组患者年龄、性别比较均无统计学差异（均P＞0.05）。再骨折组的BMI、CC、Alb水平和MNA-SF营养评分方面均低于未骨折组（P＜0.05或0.01），而两组AC、Hb、淋巴细胞数比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.3营养状况与椎体再骨折的相关关系 见表3。

表3 营养状况与椎体再骨折的相关关系

由表3可见，经单因素相关分析，BMI、Alb水平和MNA-SF评分与椎体再骨折呈明显相关（P＜0.05或0.01）。进一步多元线性回归分析提示仅Alb水平和MNA-SF评分是影响椎体再骨折相关因素（P＜0.05或0.01）。

2.4 Alb水平与MNA-SF评分对椎体再骨折的影响和预测

2.4.1 根据Alb分组 分为＞35g/L和＜35g/L两组，高Alb水平组的再骨折发生率明显低于Alb水平较低组（χ2=27.3，P＜0.01）。

2.4.2 根据MNA-SF评分分组 分为3组，营养不良组（0～7分），营养不良危险（8～11分）组与营养正常（12～14分）。营养正常组的再骨折发生率为20%，营养不良危险组为36.1%，而营养不良组为46.2%，单因素回归分析发现，营养不良危险和营养不良和再骨折相关（均P＜0.01），具体见表4。

表4 不同MNA-SF组的PKP术后相邻椎体再骨折发生率及相关性分析

2.4.3 Alb水平和MNA-SF评分预测再骨折ROC曲线 见图1。

图1 Alb水平和MNA-SF评分预测再骨折ROC曲线

由图1可见，Alb水平和MNA-SF预测椎体再发骨折的AUC分别为0.70（95%CI 0.61～0.78，P＜0.01）和0.78（95%CI 0.71～0.86，P＜0.01）。当Alb界值为35.1g/L时，预测再骨折的灵敏度为62.4%，特异度为72.1%。当MNA-SF界值为10分时，预测再骨折的灵敏度为73.0%，特异度为67.2%。

3 讨论

据统计，我国50岁以上人群中椎体压缩性骨折的发病率为16.2%随着年龄的增加而逐渐增加[9]。PKP是目前广泛应用于椎体压缩性骨折的微创手术。然而，有研究表明18%～42%的PKP术患者若干时间内再次发生其他椎体骨折[2-4]，目前原因尚未清楚。研究主要集中于生物力学分析，鲜有人关注全身营养状况对本病的影响。

本研究首次报道全身营养状况与PKP术后再骨折的发生显著相关。再骨折患者的营养状况，比如BMI、AC、Alb水平、MNA-SF评分均明显低于未骨折的患者。而且MNA-SF和Alb与PKP术后再骨折的发生显著相关。这提示在临床诊治骨质疏松患者时，除了关注纠正的角度和高度，还需要关注患者的目前的营养状况，比如BMI、Alb水平、以及营养评价量表等。

MNA-SF目前已经在国际上被广泛用于老年人的营养评价，简单易操作[8]。研究发现，MNA-SF评分与BMI、AC、CC、GS、Alb、Hb均呈显著正相关[10]。MNA-SF在预测老年人结直肠疾病及恶性肿瘤患者的预后和生存质量有较大的价值[11]。本研究发现，老年常见骨质疏松PKP术后再骨折的发生与MNA-SF评分相关，且作为预测的工具具有较好的特异度和灵敏度。临床工作中，我们可以利用它对PKP术后患者进行评价，MNA-SF一般10min可以完成。当分值＜10分应特别注意，嘱咐患者加强营养，加强户外活动等。

人体营养状况与蛋白的水平尤其相关。骨是一个不断改建的组织，蛋白质和氨基酸是骨合成的原料，可以I型胶原的合成，促进骨基质的构建。长期蛋白质摄入缺乏，会导致骨形成减少。反之，高蛋白饮食可以增加体型偏瘦和有髋骨骨折史的老年妇女的骨密度[12]。临床试验表明，仅仅增加个钙摄入不能降低绝经后妇女的骨折发生，需要与蛋白质一起补充[13]。本研究发现人体的Alb水平与PKP术后再骨折的发生显著相关，Alb水平低，再骨折的发生率高。临床应重视Alb的水平的检测和随访，及时发现低蛋白情况，并予以纠正。

骨质疏松症与年龄、运动、饮食、体重和种族等诸多因素都有密切关系的全身性的退行性疾病。其危害常常是潜在而巨大的，经常因为压缩性骨折而发现，给患者和社会带来巨大负担。许多研究表明，骨质疏松的发生、发展与营养条件密切相关[14]。而且，骨质疏松骨折在营养不良患者中发生率较高[12]。因此，除了过多关注局部的骨水泥量，骨水泥分布等因素外，全身营养状况与再骨折的发生同样值得关注。临床工作中应重视营养状况的评价，当患者营养状况较差，特别是MNA-SF评分＜10分或者Alb＜35g/L时应引起重视，给予饮食指导,改善生活方式等。

本研究发现PKP术后相邻椎体再骨折的发生率与全身营养状况有关：营养状况差者更容易发生相邻椎体再骨折，在临床工作中应注重骨质疏松患者营养状况评价和干预。而且，MNA-SF评分和Alb水平可有效预测PKP术后相邻椎体再骨折的发生，对于PKP术后患者的随访内容，除了常规的影像学检查外，Alb水平和营养状况的评价也十分重要，可用于指导患者的治疗。本研究属于回顾性研究，样本量相对较小，而且没有考虑运动、饮食等方面的因素，需要大样本的临床研究进一步证实。

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Effect of nutritional status on the incidence of new vertebral fractures after percutaneous kyphoplasty

LI Yongfu，HE Zhennian，GUO Jian，et al.Department of Orthopedics,Beilun People's Hospital,Ningbo 315806,China

Objective To investigate the relationship between nutritional status and the occurrence of new vertebral fractures(VFs)after percutaneous kyphoplasty(PKP). Methods One hundred and forty three patients(102 women,mean age 74.7 years)with osteoporotic vertebral fractures treated with PKP from January 2014 to December 2015 were recruited in the study,including 47 cases(32.9%)having new VF(VF group)and ninety six without new VF(non-VF group).The nutritional parameters,including BMI,upper arm circumference,calf circumference,hemoglobin,albumin were measured,and the nutritional status was also assessed with mini nutritional assessment short form(MNA-SF)at the time of admission.The nutritional status was compared between two groups.Regression analysis,t-test,and receiver operating curve were used for statistical analysis. Results Compared to non-VF group,patients in VF group had lower BMI,less upper arm circumference,lower albumin and hemoglobin levels,and lower MNA-SF scores(P＜0.05).Multiple regression analysis showed that albumin levels (OR=0.93,P=0.01)and MNA-SF score(OR=0.65,P=0.003)were associated with the occurrence of new VFs.Taking 35.1 and 10 as the cutoff value of albumin and MNA-SF for predicting occurrence of new VF,the sensitivity were 64.0%and 73.0%,and the specificity were 72.1%and 67.2%,respectively. Conclusion The occurrence of new VF is increased with the decreasing nutritional status.Albumin level and MNA-SF score may be used for predicting the occurrence of new VFs in patients with vertebral fractures after PKP.

Nutritional status Osteoporosis Osteoporotic vertebral fracture Percutaneous kyphoplasty New vertebral fractures

2017-02-09）

（本文编辑：沈昱平）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2017-242

宁波市自然基金（2011A610043）

315806 宁波市北仑区人民医院骨科（李永甫、贺振年、郭剑、曾杉）；浙江大学医学院附属第一医院骨科（陈中、徐三中）