肱骨干骨折钢板内固定的入路选择与疗效分析

刘林 陆晴友* 郝迎新 刘芳 甘迪 龚冲丞

肱骨干骨折钢板内固定的入路选择与疗效分析

刘林 陆晴友* 郝迎新 刘芳 甘迪 龚冲丞

目的不同部位肱骨干骨折钢板内固定的入路选择及疗效分析。方法对2012年9月至2016年2月收治的28例肱骨干骨折患者的临床资料进行回顾性分析。按AO分型，其中A型11例、B型14例、C型3例；根据骨折部位分为上1/3骨折9例，中1/3骨折10例，下1/3骨折9例，分别采用上臂外侧、前侧、后正中入路切开复位钢板内固定术，并于术后6个月采用Rodriguez标准评定疗效。结果28例手术均顺利完成，手术时间（75±9.4）min，出血量（180±22.8）ml，术中无重要血管、神经损伤，术后切口一期愈合。患者均获随访6~12个月，平均10个月，骨折愈合时间4~6个月，无骨折不愈合及内固定松动、断裂；术后6个月Rodriguez评分：优24例（85.7%），良4例（14.3%）。结论肱骨干骨折因骨折部位不同采用相应入路，可清晰地显露复位骨折并便于钢板置入固定，并能有效避免桡神经医源性损伤。

肱骨干骨折 外侧入路 前侧入路 后正中入路 钢板内固定

肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下1~2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，占全身骨折的3%。手术治疗由于复位、固定确切，有利于早日恢复肩、肘关节功能，已成为临床共识。髓内钉内固定虽创伤较小，但需术者有较高的手术技巧；而钢板内固定，简便易行。本科自2012年9月至2016年2月共收治肱骨干骨折患者34例，其中运用钢板内固定28例，固定时根据骨折的不同部位，分别选择了相应的手术入路，术后疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者28例，男16例，女12例；年龄19~72岁，平均年龄38岁。致伤原因：车祸伤16例，跌伤8例，打击伤4例。新鲜骨折26例，陈旧性骨折2例。按A0分型：12-A2型6例、12-A3型5例、12-B1型7例、12-B2型4例、12-B3型3例、12-CI型3例。根据骨折部位分为上1/3骨折9例、中1/3骨折10例、下1/3骨折9例。28例均为闭合性骨折，伴有不完全性桡神经损伤1例。

1.2 手术方法 （1）经胸大肌、三角肌延长的外侧入路：肱骨上1/3骨折，共9例。全身麻醉（全麻）后，仰卧位，患肢轻度外展，近端选择胸大肌三角肌间入路。沿胸大肌三角肌间沟进入显露肱骨近端，注意保护头静脉，远端部分剥离三角肌粗隆止点，根据骨折部位及钢板所需长度确定是否继续行肱骨膜外潜行分离，复位后自切口近端向远端潜行置入适合长度的PHILOS钢板，近端置于肱骨大结节下5mm，肱二头肌长头腱外侧5~10mm，5~6枚锁定钉固定于肱骨头内，适量螺钉固定钢板远端，透视见骨折复位固定良好后，逐层关闭切口，术后X线片见图1。（2）前侧入路：肱骨中1/3骨折共10例。全麻后，患者平卧位，患肢外展60°置于上肢托板上，前臂旋后，肘关节伸直。在喙突与肘窝处肱二头肌肌腱连线上，以骨折端为中心，做一长约10cm的纵切口。切口远端应终止于肘关节屈侧皮横纹上方5cm处，避免损伤肘关节囊，注意保护头静脉。切开深筋膜，近端沿三角肌胸大肌间隙分离，辨明并分离肱二头肌和肱肌之间的肌间隙，注意保护肌皮神经，与肱二头肌一起向内侧牵开。沿中线劈开肱肌，显露肱骨骨膜。近端可将胸大肌在肱骨大结节嵴上的止点部分剥离，注意辨认并结扎旋肱前动脉。显露骨折端后清除嵌入组织，适度牵引患肢，复位骨折。选用4.5mm LCP钢板，置于肱骨干前侧，骨折远近端各3~4枚螺钉锁定固定，C型臂X线机透视确定骨折处对位、对线良好，无成角及旋转畸形后，缝合切口，术后X线片见图2。（3）后正中入路：肱骨下1/3骨折 共9例。全麻后患者俯卧位，上臂屈肘位置于支架上。以骨折端为中心，沿肩峰后缘与尺骨鹰嘴连线上做皮肤切口。于切口下段，根据需要劈开肱三头肌腱膜；在切口上段，沿肱三头肌长头与外侧头之间钝性分离两头，并向两侧牵开，在外侧头深面显露桡神经及伴行的肱深血管，适当游离桡神经及肱深血管束，此处最多可使桡神经向近端移行5cm，纵形切开内侧头及后侧骨膜，显露并清理骨折端，复位骨折端克氏针临时固定，4.5mm LCP干骺端钢板适当塑形后置于肱骨干后侧固定。为保证骨折远端钢板的足够长度，可将钢板远端置至鹰咀窝外侧，对于桡神经的处理，可用部分肱肌纤维，将神经血管束包裹，与钢板隔离，透视确定骨折复位固定完好后，关闭切口，并置引流，术中发现其中1例为挫伤，术后3个月恢复，术后X线片见图3。

1.3 术后处理 术后抗生素预防感染，48h内拔除引流管，无需辅助外固定制动。术后1周行肩、肘关节功能锻炼，2周后拆线。3个月内患肢避免持重、扭转。每1~2月复查X线片，观察骨折愈合状况。

1.4 功能评定标准 按照Rodriguez标准评定疗效。优：肩关节无疼痛，活动度基本正常，肘关节伸屈活动度为5°~130°；良：肩关节少痛，活动度损失10% ~30%，肘关节伸屈活动度为15°~120°；差：有肩关节疼痛，活动度损失>30%，肘关节伸屈活动度为30°~120°。

图1 肱骨干外侧入路X线片

图2 肱骨干骨折前路X线片

图3 肱骨干骨折后正中入路X线片

2 结果

所有患者均顺利完成手术；手术时间60~90min，平均75min；术中出血100~400ml，平均180ml。术中无重要血管神经损伤，患者切口无感染，均一期愈合。术后28例患者均获得随访，时间为6~12个月，平均10个月。术后定期复查X线片，骨折愈合时间4~6个月，平均4.5个月；无骨折不愈合及内固定松动、断裂。患者术后6个月根据Rodriguez标准评定疗效：优24例（85.7%），良4例（14.3%），见表1。

表1 肱骨干不同部位骨折手术相关情况分析（x±s）

3 讨论

3.1 肱骨干骨折钢板固定的优势 肱骨干骨折钢板固定已在临床应用多年，但何种固定方式更为优越仍有争议［1］。交锁髓内钉适应于鹰嘴窝上4cm至外科颈下2cm以内的骨折。优势是闭合复位，微创固定，骨折端血供破坏小。但对术者手术技术要求高，且在闭合复位过程中有医源性桡神经损伤可能，由于进针点处的组织损伤，肩肘关节恢复时间也会相应延长［2］。

而使用切开复位钢板内固定，可直接清除骨折断端内软组织，确保骨折端良好复位；医源性桡神经损伤发生率低，合并的桡神经损伤可一期处理，陈旧性骨折同期植骨；肩肘关节无组织损伤，患肢功能可快速恢复。

髓内钉固定时骨折端固定不够确切，抗扭转强度与刚度较弱［3］。与下肢骨折不同，肱骨干骨折术后需承载较大的扭转负荷，足够内固定强度，方能中和骨折端产生的旋转应力。生物力学测试表明，钢板的压缩强度和扭转强度均较坚固，扭转刚度较强而压缩刚度较弱；髓内钉的压缩强度和压缩刚度较强，而扭转强度和扭转刚度较弱，髓内钉先天性的缺陷决定了其在肱骨干骨折治疗中不能提供较强的抗扭转性能［4］。

3.2 肱骨干骨折不同部位手术入路的解剖学依据 （1）肱骨干各段的解剖形态：肱骨作为一个类似不规则圆柱体结构骨骼，在不同段位上有不同的形状。肱骨干上段，外侧偏平，直径较粗，自中段呈圆形，以下逐渐变细，而中下段渐成三棱柱型，借助前缘、内侧缘和外侧缘分为后面、前外侧面及前内侧面。前外侧面骨面扭曲，呈长方形。由于肱骨髁有30°左右的前顷，后侧较为平坦并有一略向后的弧度。（2）肱骨干各段周围的主要相邻结构：肱骨干上段，除表面的头静脉外，易损伤结构为腋神经，中段后侧有桡神经自肱骨干内侧经桡神经沟跨越肱骨干后侧，此处是肱骨干骨折继发桡神经损伤的主要部位。肱骨中下1/3神经血管从外侧到内侧分布主要是：桡神经，肌皮神经上臂分支，肱血管束。下段桡神经与肱骨干外侧平行相距约1cm走行一段后，自肱桡肌与桡侧腕伸肌穿出至前臂。由此可见：在肱肌后方，肱骨表面，肱二头肌外侧，肱桡肌内侧是手术安全区域。

3.3 根据骨折部位选择手术入路 中上段骨折由于骨折位置偏高，处于桡神经跨越肱骨后侧平面的上方，外侧骨面平坦，规则，经胸大肌三角肌延长的外侧入路，方便显露肱骨近端骨折，术中无需显露桡神经，骨折复位后PHILOS钢板可通过此切口安全地行骨膜下潜行插入，减少软组织损伤，有利于骨折愈合。中段骨折时肱骨前方除了表层的肌皮神经，无其它重要血管神经，通过肱肌肌肉附着，骨面较为光滑规整，LCP钢板无需预弯塑型，远端沿着骨干潜行插入，桡神经虽与肱骨中下段外侧平行走行，但相距约1cm，钢板置入时只要不越过肱骨中下段外侧就无桡神经损伤可能，因此术中无需常规显露桡神经，节约手术时间，骨折愈合后钢板取出时桡神经损伤可能性小。而常规外侧入路行肱骨中段骨折时，在手术游离、骨折复位及钢板固定的过程造成桡神经医源性损伤的发生率可达17.6%［5］。下段骨折时，由于肱骨下段后侧骨面较为平坦，远端宽大，骨折端无重要结构，此处置入钢板简便易行；且肱骨的张力侧位于前外侧或后方，钢板放置后方也符合生物力学的要求。骨折端如稍高，为了保证钢板近端3~4孔螺钉固定，可自肱三头肌长头与外侧头间游离部分桡神经后，神经下置入钢板。对于较低位的肱骨干骨折，可不行桡神经的显露游离。

3.4 传统切开复位钢板内固定与微创钢板置入术的优势与不足 传统钢板固定肱骨干骨折虽然已证明可以取得较高的愈合率及满意的肩肘关节功能，但由于需要切开显露骨折端及剥离骨膜，由于骨折周围软组织床的破坏，尤其是对于C型骨折，切开造成骨折不愈合的机率明显增加。

近年来MIPPO技术也逐渐应用于肱骨干骨折的治疗。可用于肱骨中段及中下段各种类型骨折，尤其适用于B型及C型骨折。因远离骨折端小切口间接复位，经皮肌肉隧道下插入钢板行骨折端桥接固定，最大限度地保护了骨折端血供，有效减少骨不连及感染的发生。此技术可行的重要解剖学基础是肱骨前侧扁平，钢板容易贴附；桡神经在肱骨后侧及前外侧走行，并不经过肱骨前方。且上臂旋后后，桡神经进一步远离肱骨。但如果骨折端偏下段，钢板远端放置在冠突窝上方时难以保证有三枚螺钉固定的空间。Koba-yashi等［6］报道，当骨折线与冠状窝的距离在>6cm时，骨折远端才有足够空间容纳3颗螺钉，达到骨折断端的稳定。因此，MIPPO适用于骨折线与冠状窝上缘距离≥6cm的肱骨骨折。罗从风等［7］在钢板固定前，首先在C型臂X线机荧屏透视下行骨折复位，外固定支架临时固定，之后切开远近端插入钢板固定，避免了复位的困难及骨折的畸形对合。对于近I/3段骨折，经肩关节外侧三角肌切口肌下插入钢板时，有腋神经损伤的可能［8］。

总之，肱骨干因各段的解剖形态不同，对各段范围内的骨折，采用不同的手术入路，可方便地显露骨折断端，便于钢板固定，简化术中显露松解桡神经的手术过程，减少医源性桡神经损伤的发生率、缩短手术时间，可作为治疗肱骨干骨折的一种合理选择。

［1］ 廖习如,潘俊.闭合复位顺行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折.中国骨与关节损伤杂志,2009,24(1):4143.

［2］ Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, et al. Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures: a meta analysis. Acta Orthop, 2006, 77(2):279-284.

［3］ 牛学强, 黄富国, 岑石强, 等. 肱骨干骨折髓内外固定的生物力学研究. 中国修复重建外科杂志, 2008, 22(5):516-519.

［4］ An Z, Zeng B, He X, et al. Plating osteosynthesis of mid-distal humeral shaft fractures:minimally invasive versus conventional open reduction technique. Int Orthop, 2010, 34(1):131-135.

［5］ Lim KE, Yap CK, Ong SC. Plate osteosynthesis of humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury:a retrospective study in Melaka general hospital. Med J Malaysia, 2001, 56(suppl C):8-12.

［6］ Kobayashi M, Watanabe Y, Matsushita T. Early full range of shoulder and elbow motion is possible after minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fractures. J orthop Trauma, 2010, 24(4):212-216.

［7］ 罗从风, 姜锐, 胡承方, 等. 锁定加压钢板微创固定治疗肱骨干骨折的初步报告. 中华创伤骨科杂志, 2006, 8(11):1005-1009.

［8］ Denard A Jr, Richards JE, Obremskey WT, et al. Outcome of nonoperative vs operative treatment of humeral shaft fractures:a retrospective study of 213 patients. Orthopedics, 2010, 33(8):10.

ObjectivePostoperative assessment for different surgical approachs in treating humeral shaft fracture with plate internal fi xation.MethodsA total of 28 cases of humeral shaft fracture from 2012.9 to 2016.2 were analyzed. According to AO classifi cation，there were 11 cases in type A，14 in type B and 3 in type C，while 9 cases of fracture at the proximal 1/3 part of humerus，10 at middle 1/3 and distal 1/3 based on the site of the fracture and treated with open reduction and internal fi xation in the lateral，anterior and posterior middle operative approach respectively. All the cases were evaluated in six months according to the Rodriguez system.ResultsAll the 28 cases were fi nished successfully with an average time of (75±9.4) min and intraoperatve blood loss of (180±22.8) ml，no major nerves or vessels were injuried during the operation and all the incisions were healed by fi rst intention. Follow-ups were carried out within 6-12 months（average of 10）and healing of fractures were found within 4-6 months. No nonunion of fracture，looseness or breakage of internal fi xation were found during the follow-ups. The scoring results according to Rodriguez system were as follows：24 cases excellent（85.7%）and 4 good.ConclusionDifferent operative approachs should be applied according to the site of fracture，which can make fracture site exposed more clearly and implants placed more conveniently，thus avoiding iatrogenic injury effectively.

Humerus shaft fracture Lateral operative approach Anterior operative approach Posterior middle operative approach Internal fi xation of plate

上海卫生系统先进适宜技术推广项目（2013SY039）；上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金项目（PW2016A-18）

200123 同济大学附属上海市东方医院创伤骨科

*通信作者