揿针埋针治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察

孙丹 徐纬 沈咏慧 李世民 陈娜 付甜

揿针埋针治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察

孙丹 徐纬 沈咏慧 李世民 陈娜 付甜

目的观察揿针埋针治疗对脑卒中后吞咽障碍的疗效。方法脑卒中后吞咽障碍患者80例，按随机数字法分为观察组及对照组，每组各40例。两组患者均给予常规处理，吞咽功能训练，对照组患者另给予神经肌肉电刺激治疗，观察组在上述基础上辅以揿针埋针治疗。两组于治疗前及治疗2个疗程后采用洼田饮水试验，藤岛吞咽功能评分标准对吞咽功能进行评价。结果治疗后两组患者吞咽功能均较治疗前有改善（P<0.05）；两组患者治疗前后洼田饮水试验，藤岛吞咽功能评定差异均有统计学意义（P<0.05）。结论揿针埋针配合神经肌肉电刺激并吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍，可显著改善患者的吞咽功能，进一步提高临床疗效。

揿针 埋针 神经肌肉电刺激 吞咽障碍

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一［1］，由此导致的吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症甚至窒息危及生命，严重影响脑卒中患者的功能和生活质量。因此吞咽障碍也成为脑卒中后临床康复的重点和难点。常规的吞咽功能训练和神经肌肉电刺激在短期内疗效满意，本项目在此常规治疗基础上采用中医的揿针埋针（皮内针）治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年6月在本院住院的脑卒中合并吞咽障碍的患者80例，所有入选患者均符合纳入标准和排除标准，按随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各40例，两组患者一般情况对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准［2］，并经头颅CT或者MRI检查确诊。（2）有不同程度的饮水呛咳和吞咽困难，且通过洼田饮水试验进行筛查。（3）意识清楚，病情稳定，无严重并发症，病程<6个月。（4）能配合训练，自愿参加本研究，对治疗知情同意。排除标准：（1）有意识障碍或严重认知障碍的患者。（2）完全性失语者。（3）有周围神经病变运动神经元病及口腔咽喉疾病等所致的吞咽障碍患者。（4）患者依从性差或不能坚持完成疗程治疗者。（5）装有心脏起搏器者。

表1 两组患者一般资料（n）

1.2 治疗方法 两组患者均给予内科常规药物治疗，如根据患者病情给予降颅压，稳定血压，改善脑循环，营养脑神经等药物对症处理［3］，对照组同时进行吞咽功能训练及神经肌肉电刺激；观察组在对照组的基础上配合揿针埋针治疗，治疗顺序为神经肌肉电刺激，揿针埋针治疗，吞咽功能训练治疗。两组患者具体治疗方法如下：（1）吞咽功能训练：根据吞咽功能评价结果，选择直接或间接吞咽训练方法来促进吞咽功能的恢复。直接训练：主要有摄食训练、吞咽技巧练习、咽部滞留食物去除训练、屏气吞咽训练等。间接训练：主要有口唇、颊、下颌及舌的运动训练、咽部冷刺激、构音及声带内收训练、呼吸及咳嗽训练、喉部抬高训练等。以上训练方法30min/次，1次/d，10d为一个疗程，连续治疗两个疗程。（2）神经肌肉电刺激方法：采用美国产Vitalstim5900型吞咽障碍治疗仪，频率30~80Hz，电流强度2.5~10.0mA，电流以患者耐受程度为宜，电极放置在颈部中线双侧垂直排列，最下方电极位于或放置于甲状软骨切迹上方。由经专门培训的言语吞咽治疗师操作，治疗20min/次，1次/d，10d为一个疗程，连续治疗两个疗程。（3）揿针埋针治疗：取穴：廉泉、夹廉泉、翳风、颈3、4、5夹脊穴、阿是穴。对这些穴位常规消毒清洁干燥后，将灭菌方便揿针（针行牌0.25mm×2mm）垂直埋入上述穴位，加以胶布固定，即刻让患者作吞咽动作，如感到吞咽时的不适点，即是阿是穴，在阿是穴埋针，留针持续24h，1次/2d，两周为一个疗程，连续治疗两个疗程。

1.3 评定方法 两组患者均于治疗前和治疗两个疗程后采用洼田饮水试验和藤岛吞咽疗效评价标准对吞咽程度进行评价。（1）洼田饮水试验［4］：患者取端坐位，喝下30ml温开水，观察患者饮水过程及呛咳情况。Ι级：能一次饮下，且不呛咳。Ⅱ级：分两次饮下，且不呛咳。Ⅲ级：能一次饮下，但有呛咳。Ⅳ级：分≥2次咽下，有呛咳。Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部饮下。疗效评定标准：无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定>Ⅲ级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定Ⅱ级；显效：吞咽障碍消失，饮水试验评定Ι级。（2）藤岛一郎评定标准［5］：其评分0~10分，10分表示正常吞咽，分数越低表示吞咽障碍程度越严重。具体内容如下：1分为不适合任何吞咽训练，完全不能经口进食；2分为仅适合基础吞咽训练，不能经口进食；3分为可进行摄食训练，不可能经口进食；4分为在安慰下可少量进食，但仍需静脉营养支持；5分为可经口进食1~2种食物，需部分静脉营养；6分为可经口进食3种食物，需部分静脉营养；7分为可经口进食3种食物，不需静脉营养；8分为除特别难咽的食物外，均于经口进食；9分为可经口进食，但需临床观察指导；10分为摄食和吞咽能力正常。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。其中治疗前后采用配对t检验，差值采用独立样本t检验，等级资料采用秩和检测，组间构成比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 洼田饮水试验评定结果 见表2。

表2 两组患者治疗前后洼田饮水试验比较（n）

2.2 藤岛吞咽功能评分结果比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后吞咽障碍评分比较（x±s）

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍的发生机制是由于卒中后引起舌咽神经、迷走神经和舌下神经的损害，而导致延髓反射功能异常，喉反射延迟及与吞咽相关的肌肉运动协调性降低，从而导致吞咽障碍的发生，使口内食物不能自主地输送至食管内完成吞咽过程。既往对吞咽障碍西医多采用一些被动支持疗法，目前临床上治疗主要有吞咽功能训练和神经肌肉电刺激（NMES）等。吞咽功能训练可通过反复刺激咽部神经，经脑干反射使咽部肌肉形成有效的吞咽运动模式，从而使咽部肌群运动协调性和灵活性加强。但吞咽功能训练因其治疗周期长，常配合其他的康复方法促进吞咽功能的恢复。而神经肌肉电刺激疗法是近些年出现的治疗吞咽障碍的康复技术，其通过一定强度的电刺激来刺激咽部肌肉，以诱发和促进肌肉收缩，达到改善和恢复咽喉部肌肉的运动功能，并以重建吞咽反射的大脑皮质控制功能，实现神经系统功能重组。其治疗吞咽障碍的有效性和安全性已得到证实。这两种康复治疗方法已得到临床康复医生的广泛认可。

中医学认为中风所致吞咽障碍，症在咽，病在脑，要治以“疏经通络，醒脑开窍”。尤其是近年来针刺疗法在脑卒中后吞咽障碍的治疗中取得较大进展，且疗效不俗，临床治疗中多采用针刺法结合其他康复手段进行治疗。但针刺方法均不能有效地与吞咽功能训练同时进行。目前国内外对揿针埋针配合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍鲜有报道，本科室运用揿针埋针治疗此病得到较多临床治愈案例。揿针埋针属于皮内针的一种，是古代针刺留针方法的发展，用时将针体嵌入皮下用胶布固定，理论上通过揿针埋针治疗给皮肤和络脉产生持续（24h）而稳定的针刺刺激，其机理是扩张血管，改善脑部血流灌注，提高脑细胞的兴奋性，通过对中枢神经的调节作用，促进吞咽反射的重建和吞咽功能的恢复。而局部取穴揿针埋针治疗，直接持续地刺激吞咽肌群，达到肌肉收缩改善咽喉及局部其他器官的血液循环的作用。廉泉穴、夹廉泉穴、翳风穴均为咽喉处重要穴位，其下深部为下颌舌骨肌、舌肌、舌下神经等，此穴位揿针埋针后将给予持续刺激有促进吞咽肌群的收缩。颈夹脊穴接近延髓吞咽反射中枢，可通利咽窍，促进吞咽功能的恢复。且埋针期间不影响患者的日常活动，可与咀嚼吞咽等活动相结合，可随时有效地配合吞咽功能训练，增强行气活血，通经活络，提高吞咽功能，促进吞咽障碍的恢复。

［1］ 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗.北京:人民卫生出版社,2009:282.

［2］ 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29:379-380.

［3］ 王拥军.卒中单元.北京:科学技术文献出版社,2004:2.

［4］ 大西幸子,孙启良.摄食吞咽障碍实用技术.北京:中国医药科技出版社,2000:7-18.

［5］ 藤岛一郎.脑卒中的摄食咽下障碍.东京:医齿药出版株式会社,1999:87.

ObjectiveTo observe the effect of press-needle embedding treatment on dysphagia in stroke patients.Methods80 patients with dysphagia after stroke were randomly divided into treatment group and control group. 40 patients in each group were given conventional treatment and swallowing training. In the control group，the patients were treated with neuromuscular electrical stimulation. The treatment group was supplemented with press-needle embedding therapy. 2 groups were evaluated on the bases of water-swallowing test and swallowing function evaluation criteria before the treatment and after 2 treatment periods.ResultsThe swallowing function of the two groups were improved after treatment（P<0.05）. There were signifi cant differences between water-swallowing test and swallowing function evaluation criteria in the two groups before and after treatment（P<0.05）.ConclusionPress-needle embedding combined with neuromuscular electrical stimulation and swallowing function training for dysphagia after stroke can signifi cantly improve patients' swallowing function and further improve the clinical curative effect.

Press-needle Embedding Neuromuscular electrical stimulation Dysphagia

杭州市卫生科技计划项目（2014A29）

310009 杭州市第三人民医院