VSD 臀大肌下部肌皮瓣转移术 微孔喷气式气垫综合治疗复发型压疮

VSD 臀大肌下部肌皮瓣转移术 微孔喷气式气垫综合治疗复发型压疮

钟俊 何树清 刘驰星 杨淮河* 徐亚平【摘 要】 目的观察负压封闭引流（VSD）、臀大肌下部肌皮瓣转移术及微孔喷气式气垫治疗复发型压疮的临床疗效。方法2010年1月至2015年1月对53例多次术后复发的臀骶部压疮患者，清创后应用VSD，联合臀大肌下部肌皮瓣转移术、微孔喷气式气垫进行治疗。结果本组53例皮瓣全部存活，1例边缘部分坏死，经过植皮后愈合，术后要求患者坚持使用喷气式微孔防压疮气垫。随访期间 6个月~2年，未再次发生压疮，已治愈。结论通过清创后应用VSD使创面达到完全彻底的清创效果，再结合臀大肌下部肌皮瓣转移术及术后微孔喷气式气垫综合治疗复发型压疮，达到临床一期愈合，其疗效明确，值得推广。

负压封闭引流 臀大肌下部肌皮瓣 微孔喷气式气垫 复发型压疮

ObjectiveTo observe the clinical effect of VSD，glutes lower myocutaneous flap transfer operation and micropore jet air-cushion on relapsing decubital ulcer.MethodsFrom January 2010 to January 2015，53 patients with relapsing decubital ulcer underwent VSD combined with glutes lower myocutaneous fl ap transfer operation and micropore jet air-cushion after debridement.ResultsMyocutaneous fl aps among 53 cases all survived. 1 case complicated with marginal necrosis healed after skin grafting，patients were required to stick with the micropore jet air-cushion postoperatively to prevent decubital ulcer. There had been cured and no recrudescent happened during the follow-up of 6 months to 2 years.ConclusionModality therapy of relapsing decubital ulcer through the application of VSD after debridement achieve a completely debridement of the wound， combined with the glutes lower myocutaneous fl ap transfer operation and postoperative micropore jet air-cushion to achieve clinical primary healing.Its curative effect is signifi cant and worthy of promotion.

Vacuum sealing drainage Glutes lower myocutaneous fl ap transfer operation Micropore jet air-cushion Relapsing decubital ulcer

压疮多发于瘫痪或长期卧床不起的老年患者，其新陈代谢差、全身性营养状况差，同时由于血流动力学的改变，皮肤营养状况差，受压迫后易患压疮，患压疮之后造成抵抗力更加低下，即使治疗后也可能出现病情反复的状况。久治不愈且容易复发，形成复发型压疮。对于大多数患者，手术是最直接有效的方法。手术治疗的时间短、患者痛苦小、疗效确切，手术方法多种多样。作者采用负压封闭引流（VSD）、臀大肌下部肌皮瓣转移术及微孔喷气式气垫综合治疗复发型压疮，取得良好疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年1月至2015年1月53例多次术后复发的臀骶部压疮患者，其中男48例，女5例，年龄35~69岁。其中脊柱外伤后截瘫35例，颅脑外伤后昏迷12例，脑梗死后瘫痪2例，股骨颈骨折后长期卧床3例，截肢1例。所有病例均为术后复发型的深度压疮，其中Ⅲ度8例、Ⅳ度45例。其中约1/4经历>2次手术，压疮面积5cm×5cm~13cm×14cm。病程1~4年。

1.2 手术方法 （1）术前准备：改善机体一般情况，增强全身抵抗力和组织修复能力。加强患者的营养支持，必要时输血及白蛋白、氨基酸，调整到血浆白蛋白>30 g/L，血红蛋白>100g/L，电解质恢复正常值；对合并感染的患者根据创面培养结果选用有效的抗菌素，以控制感染至白细胞达到正常值。（2）第一次手术：消毒前双氧水、生理盐水、醋酸洗必泰及碘伏冲洗压疮创面三次，无菌保护膜覆盖创口，使压疮创面相对封闭，避免二次污染，根据探查压疮腔隙大小，沿囊壁外缘细致分离，压疮大多为烧瓶状，由于其独特的口小底大性状，分离应该是向外下方逐渐扩大，凿除被侵蚀发生变形坏死的骨皮质直至健康有点状出血的骨松质，术中应细心操作，尽量完整切除整个囊腔，避免囊壁及窦道壁破损，出现二次感染，注意勿伤及周围重要血管、神经、组织。清创后双氧水、生理盐水、醋酸洗必泰液、碘伏冲洗三次，脉冲枪反复冲洗，检查止血彻底后，创面使用VSD封闭。（3）第二次手术：10~14d后，选择臀大肌下部肌皮瓣修复压疮：沿臀大肌下缘向外上方游离臀大肌至骨附着处，将其部分切断后向上掀起皮瓣，向内旋转，肌肉填塞创面腔隙，完全封闭创面。

1.3 术后护理 术后根据药敏结果应用敏感抗生素3~5d，创口留置引流条48h，均使用微孔喷气式气垫，体位定时更换，避免受压，限制过度屈髋以防皮瓣张力过大撕裂。

2 结果

本组53例皮瓣全部存活，1例边缘部分坏死，经过植皮后愈合。术后要求患者坚持使用微孔喷气式气垫。随访期间 6个月~2年，未再次发生压疮。见图1~8。

图1 男 49岁 腰椎骨折致截瘫6年，骶尾部压疮；2年前外院手术愈合，术后1年再次溃烂

图2 初步清创后 13cm×10cm，骶尾骨外露，可见皮质变黑、坏死，闻及恶臭

图3 术中清除的坏死骶尾骨 皮质骨

图4 骶尾部清创后外露的松质骨可见乳白色恶臭液体溢出（箭头）

图5 安装负压封闭引流装置

图6 拆除vsd后准备第二次手术

图7 臀大肌下部肌皮瓣转移术后第2天

图8 术后2个月已愈合

3 讨论

VSD最初是德国教授 Fleischmann等发明［1］，是一种新型的创面治疗技术，经由国内的裘华德教授引进及大力推广，现已广泛应用于多个外科专科的急、慢性创面，使用中因其能封闭创面，在维护创面的相对清洁同时，避免了交叉感染，而且可以改善血液循环，进一步加速创面愈合，是一种简便而有效的理想方法。尤其适用于各类传统的外科方法无效的慢性难愈性伤口以及不能立即施行确定性外科创面关闭方法如皮瓣的移植等伤口，具有减少患者换药次数、减轻患者痛苦、缩短治疗时间、提高病床周转率、降低医疗费等优点［2］，自发明以来一直被广泛应用到包括感染创面［3］和慢性创面如压疮［4］、糖尿病性溃疡［5］等各种复杂创面的临床治疗中，并取得了满意的效果，解决了许多普外科及创伤骨科难以处理的创面问题。

复发性压疮患者多在数次手术后再次复发，其周围组织解剖紊乱，局部正常解剖结构遭破坏，创面周围血供可靠性较差，同时瘢痕组织增生，弹性差，转移度小，所以单纯皮瓣转移修复此类压疮的成功率低。肌皮瓣移植在所有治疗压疮的方法中具有成功率高的特点，对于经历过手术的复发型压疮尤为重要。去除压疮的外在病因，清洁局部压疮创面，是治疗的常规方法，其目的在于待创面新鲜清洁后再行肌皮瓣转移覆盖创面，肌皮瓣的特点是存在比较丰富的血运，吸收能力强，抗感染能力强，即能填塞去除囊腔后形成的缺损外，又可以有效吸收压疮创面的分泌物，是修复压疮创面的最好材料，能有效降低压疮的复发率。臀大肌属于菱形肌，位于臀部其他所有肌肉的外层，主要由臀上动脉、臀下动脉提供血运，两者有很多交通支，选择臀大肌外缘肌肉为蒂部设计岛状臀大肌下部肌皮瓣安全可靠。

设计臀大肌下部肌皮瓣修复压疮创面时，术中设计的肌肉瓣应比清创后的空腔体积稍大，避免缝合后张力过大，从而影响皮瓣愈合。在肌皮瓣钝性分离时，注意轻柔，勿损伤其深面臀下动脉，肌瓣填塞缝合后，应完全填塞创腔缝合固定，避免存留死腔。

气垫床与普通床垫相比具有更佳预防压疮的优势。术后睡气流悬浮床能使术区干燥，受力均匀，改善局部血液循环，为切口顺利愈合提供外部条件，对瘫痪患者尤为重要。微孔喷气式压疮垫的作用原理是保持患者皮肤干燥、分散身体压力、增加与床垫接触面积，从而降低隆突部位皮肤所受的压力。实验用体积描记器检测结果显示，皮肤对压力的承受能力为15.75~32.25mmHg。而喷气式气垫的气泵持续运转时，向压疮垫表面缓慢喷气，使垫面振动，加上垫面波浪形设计，可减轻垂直压力38~45mmHg（患者皮肤承受的压力一般为25~32mmHg），可使患者在同一卧位能保持较长时间；喷气式压疮垫从喷气微孔喷出的气体，既可干燥皮肤又可起按摩作用，从而加速血液循环，提高皮肤抗摩擦与剪切的能力。值得注意的是，喷气式压疮垫垫面为波浪形设计，充气时不可过多，应以气泵调节盘指向中间为宜，否则易使皮肤受损。

［1］ Fleischmann W, Strecker W, BombelliM, et al. Vacuum sealing astreatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg, 1993, 96: 488-492.

［2］ 裘华德. 负压封闭引流技术. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 85-242.

［3］ Isago T, Nozaki M, Kikuchi Y, et al. Negative-pressure dressings in thetreatment of pressure ulcers. J Dermatol, 2003, 30(4): 299.

［4］ Fleck TM, Fleck M, Moidl R, et al. The vacuum-assistedclosure systemfor the treatment of deep sternal wound infections after cardiac surgery. AnnThorac Surg, 2002, 74(5): 1596.

［5］ Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, et al. Experience with the vacuum-assisted closure negative pressure technique in the treatment of non-healing diabeticand dysvascular wounds. Foot Ankle Int, 2002, 23(10): 896.

330002 江西南昌 中国人民解放军第九四医院

*通信作者