超声引导下双侧腹横肌平面阻滞复合腹直肌鞘阻滞用于开腹结直肠癌术镇痛效果观察

罗 瑶，杨 笛，杨钦焱，魏新川，刘 杨，马 丁，万永灵(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

超声引导下双侧腹横肌平面阻滞复合腹直肌鞘阻滞用于开腹结直肠癌术镇痛效果观察

罗 瑶，杨 笛，杨钦焱，魏新川，刘 杨，马 丁，万永灵
(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 观察超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞复合腹直肌后鞘阻滞在开腹结直肠癌手术的镇痛效果及术后康复效果。方法 将60例全麻下行开腹结直肠切除术患者用随机数字表法分成试验组(TR组)及对照组(C组)各30例，TR组给予腹横肌平面阻滞(TAPB)复合腹直肌鞘阻滞(RSB)及常规全身麻醉组，C组为常规全身麻醉组，两组术后均行静脉自控镇痛(PCIA)。比较两组术中及术后静脉自控镇痛(PCIA)中舒芬太尼用量、24 h镇痛泵按压次数、术后4、8、16、24、36、48 h静息及运动时视觉模拟评分(VAS评分)、肠蠕动肛门排气时间以及早期下床活动时间等早期康复指标。结果 与C组比较，TR组术中、术后舒芬太尼用量较少(P<0.05)，24 h镇痛泵按压次数少(P<0.01)，术后4、8、16 hVAS评分，肠蠕动时间及早期下地时间少，差异均有统计学意义(P< 0.05)。两组术中收缩压、舒张压、心率、SpO2均在正常范围，组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。TR组未见腹横肌平面阻滞穿刺引起的不良反应。结论 超声引导下的腹横肌平面阻滞及腹直肌鞘阻滞定位准确，可减少术中及术后镇痛泵舒芬太尼用药量，对开腹结直肠癌手术患者术后镇痛效果好，肠蠕动，肛门排气及早期下床时间缩短，有助于患者早期恢复。

超声引导；腹横肌平面阻滞；腹直肌鞘神经阻滞；镇痛；早期康复

开放性腹部手术切口术后痛感强烈、持续时间长，导致术后卧床时间延长而增加并发症发生，影响术后康复[1～3]。随着超声引导神经技术广泛应用，研究显示开腹手术于术前或术后区域神经阻滞联合术后静脉镇痛的效果优于单纯术后静脉镇痛[4，5]。有研究指出单纯的腹横平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)阻滞平面在T10以下[6]，腹直肌鞘神经阻滞(rectus sheath block analgesia，RSB)可以阻滞腹壁双侧感觉传入，对腹中线手术可以获得良好的镇痛效果[7]。我们拟进行前瞻性随机对照试验，采用术前[8]超声引导下单次腹横肌平面阻滞复合腹直肌后鞘阻滞术应用于开腹结直肠切除术，观察对术中镇痛药物用量及术后镇痛效果和早期康复指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年1～11月全麻下行结直肠切除术患者60例，所有患者切口为脐至耻骨联合间正中切口，并由同一组外科医生完成手术。纳入标准：ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级，年龄31～75岁，体重40～80 kg。排除标准：严重心肺肝肾功能不全，内分泌系统及严重感染性疾病；无酒精、镇痛镇静类药物滥用史及开腹手术史，临床明确诊断严重凝血功能障碍；出于任何原因不能配合研究的。采用随机数字表法分为试验组(TR组)与对照组(C组)，每组各30例，两组年龄、性别、体重、ASA分级、麻醉和手术时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05) ；两组患者术后24 h内的生命体征平均动脉压(MAP)、心率(HR)、氧饱和度(SPO2)均在正常范围组间比较差异无统计学意义 (P> 0.05)。均与家属及患者签署知情同意书，并经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 C组采用全凭静脉麻醉：全麻诱导使用丙泊酚输注采用血浆浓度靶控模式，丙泊酚的初始靶控浓度为3 mg/L；舒芬太尼0.2 μg/kg和苯磺酸盐顺式阿曲库胺0.15 mg/kg静脉推注。气管插管后机械通气，设定潮气量 6～8 ml/kg，呼吸频率 10～14次/分，维持呼末二氧化碳(ETCO2)在35～45 mmHg。术中麻醉维持：手术开始前3 min，采用血浆靶控输注瑞芬太尼，维持靶浓度为3～5 μg/L，丙泊酚靶控浓度维持在3.0～ 5.0 mg/L，麻醉过程中根据患者的血压较基础升高20%及以上追加舒芬太尼0.1 μg/kg，间断静注苯磺酸盐顺式阿曲库胺0.06～0.08 mg/kg维持肌松，麻醉期间维持BIS值于40～60。TR组在上述全凭静脉麻醉前加用超声(GE公司Venue50，高频线阵探头)引导下采用平面内进针行腹横肌平面阻滞(TAPB)复合腹直肌后鞘阻滞。腹横平面阻滞(TAPB)：阻滞点为肋缘下与腋中线交点，明确腹外斜肌(EOM)、腹内斜肌(IOM)、腹横肌(TAM)各层解剖结构后，1%利多卡因局部麻醉后使用贝朗22 g 120 mm 绝缘阻滞针，在超声引导下采用平面内进针到达腹内斜肌及腹横肌筋膜之间的间隙，回抽无血无气后，先用1 ml生理盐水行水分离后再推注0.25% 罗哌卡因15 ml，超声下观察药物的扩散情况，对侧采用相同方式行TAP阻滞(见图1)。腹直肌鞘阻滞(RSB)：阻滞点选择超声探头从腹白线平脐平面开始扫描，确认腹直肌后，再逐渐往外寻找腹直肌外侧缘为进针点，到达腹直肌后鞘回抽无血无气，1 ml生理盐水行水分离后注射0.25% 罗哌卡因15 ml(图2)。阻滞完毕后20 min测量阻滞平面，确认无局麻药中毒反应，并常规备有脂肪乳等抢救措施。神经阻滞由固定两位麻醉医师完成。术后镇痛评分及观察：选择一位不参与麻醉过程的医师独立完成术后视觉模拟评分法(Visual Analogue Score，VAS)及术后观察。两组术后均用静脉自控镇痛泵(PCIA)配方为：舒芬太尼 1μg/ml+曲马多 5 mg/ml+托烷司琼5 mg共120 ml，持续输注2 ml/h，追加PCA0.5 毫升/次，锁定时间 15 min。

图1 腹横肌阻滞(TAPB)超声影像 a注药前：由皮肤到腹腔依次为：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌；b注药后：腹内斜肌和腹横肌间的液性暗区为扩散的局麻药物(蓝色月牙区域)

图2 腹直肌鞘阻滞(RSB)超声影像 a注药前：腹直肌;b注药后：局麻药物在腹直肌和后鞘间扩散(蓝色三角区)

1.3 观察指标 ①两组术中舒芬太尼的用量、术后24 h镇痛泵按压次数。②两组术后 4、8、16、24、36、48 h静息及运动时视觉模拟评分(VAS评分) (0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛)。③记录术后康复指标：术后肠蠕动肛门排气恢复时间，术后早期下床时间，恶心、呕吐(PONV)、等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 数据以 SPSS 10.0 统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，正态分布计量资料使用独立样本t检验，非正态分布计量资料及等级资料使用秩和检验，计数资料使用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中术后舒芬太尼总量及术后24 h镇痛泵按压次数比较 TR组均显著低于C组，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组术后24 h镇痛泵按压次数及术中术后舒芬太尼总用量比较

2.2 术后镇痛评分 TR组4、8、16 h静息、运动VAS评分均低于C组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组各时点的静息和运动VAS评分比较 (n=30)

*与C组比较，P< 0.01

2.3 术后康复指标 TR组术后肠蠕动恢复时间和开始下床活动时间短于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 肠蠕动肛门排气和开始下床时间比较 (h)

2.4 两组不良事件发生情况比较 两组各发生恶心2例，但均无呕吐。TR组未发生腹腔内注射、肝挫伤、脾挫伤、穿刺点感染等相关的不良反应发生。

3 讨论

开腹结直肠癌手术的疼痛，主要是因下腹部切口痛和内脏神经牵拉损伤引起，尤以切口痛为剧。切口痛的感觉神经主要来源于T6～L1神经前支。由于T6～8神经前支几乎平行肋缘走向，并在剑突下离开肋间，进入腹直肌和腹直肌后鞘之间[9～11]，复合RSB可以使罗哌卡因在腹直肌鞘内扩散，充分阻断T6～8神经前支，减轻内脏神经痛；选择在肋缘下腋前线行TAPB能有效阻滞T9～12神经，这样就加强了对该类手术切口痛和内脏牵拉痛的镇痛效果。

选择在全身麻醉和手术前行TAPB和RSB基于两个理由：首先患者腹壁解剖层次在术前是相对完整的，降低了局麻药物入血、腹腔内注射等穿刺风险，同时罗哌卡因在腹横肌平面和腹直肌后鞘内扩散相对充分，加强了对下腹部切口的镇痛效果。其次TAPB和RSB是基于阻断了外科损伤对外周神经末梢的疼痛刺激，从而阻断外周伤害性刺激上行向中枢的传导，抑制中枢的痛觉敏化形成，避免痛觉过敏及痛觉发生，减少了阿片类镇痛药的使用，从而减轻了阿片类药物的副作用，大量的临床研究也证实TAP阻滞确实能减少术后阿片类药物的使用，并增强镇痛效果[12～14]。本研究TR组术中和术后的舒芬太尼总量、术后24 h镇痛泵按压次数较C组低也支持上述观点。

阿片类药物具有很强的镇痛作用，但是其存在较大的个体化差异，容易出现中枢性呼吸抑制或者镇痛不足、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、胃肠道蠕动减慢等副作用，减少阿片类药物镇痛药物的应用已成为加速康复外科的重要措施之一[15，16]。TR组术前加用腹横肌平面阻滞复合腹直肌鞘阻滞，良好镇痛效果减少了术中术后舒芬太尼用量，使术后肠道蠕动时间，肛门排气时间、早期下床活动时间低于C组，促进患者早期康复。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，已被证实有镇痛时效长，毒性小，心脏毒性低等特点[17]。但 TAP 阻滞的理想罗哌卡因的浓度和容量在目前的研究尚没有明确定论。罗哌卡因单次外周神经阻滞时间一般为12 h[18]，本研究TR组在术后16 h内静息和运动VAS评分低于C组，考虑是腹壁肌肉之间潜在的筋膜腔隙延缓了局麻药的吸收、代谢所致。而两组在术后24～48 h静息和运动VAS评分差异无统计学意义，考虑为TR组罗哌卡因镇痛效果消失后，术后镇痛效果均由静脉自控镇痛泵(PCIA维持)。故术后复合静脉镇痛泵行多模式镇痛补给[19]是必要的。

综上所述，超声引导TAP阻滞技术安全性良好、定位准确，目前已经广泛应用于临床麻醉[20]，本研究中TR组也未发生腹腔内注射、肝挫伤、脾挫伤等穿刺并发症；在开腹结直肠癌手术中将TAPB复合RSB应用于术前，能明显减少术中及术后手术患者舒芬太尼用量，减少阿片类药物胃肠蠕动减慢等副作用，促进患者早期康复，但对于腹部有手术疤痕史的患者，该神经阻滞方法的镇痛效果尚待观察。

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Postoperative analgesic effect of ultrasound-guided combination of bilateral transversus abdominis plane block with rectus sheath block in colorectal surgery

LUOYao，YANGDi，YANGQin-yan，WEIXin-chuan，LIUYang，MADing，WANYong-lin
(DepartmentofAnesthesiology，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072,China)

YANGDi

Objective To observe the postoperative analgesic and recovery effect of ultrasound-guided combination of bilateral transversus abdominis plane block (TAPB) with rectus sheath block (RSB) in colorectal surgery.Methods Sixty patients undergoing an open colorectal resection were randomly divided into TR group or control group，30 in each group.The TR group

ultrasound-guided combination TAPB with RSB after routine general anesthesia.The control group received routine general anesthesia alone.The patients in the both groups used patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) after operation.The sufentanil dosage，PCIA demand，visual analogue scale (VAS score) in 4，8，16，24，36 and 48 h after surgery，and recovery time of peristalsis，passage of gas by anus and early ambulation were compared between the two groups.Results Compared to the control group，the sufentanyl dosage in the TR group was less during and after operation (P< 0.05)，the 24 h PCIA demand was fewer (P< 0.01)，the VAS scores was lower after 4，8 and 16 h of operation and time of peristalsis and early ambulation was earlier (P< 0.05).The postoperative systolic blood pressure (SBP)，diastolic blood pressure (DBP)，heart rate and SPO2 were all in normal range in the both groups and there were no statistic differences between the two groups (P> 0.05).There were no complications related to the nerve block procedures in the TR group.Conclusion Ultrasound guided TAPB combined with RSB have accurate positioning.The treatment can reduce the use of sufentanil in operative and PCIA.It is good for postoperative analgesia of patients with open colorectal resection and shortens the recovery time of peristalsis and passage of gas by anus.All these can promote the recovery.

Ultrasonograph； Transversus abdominis plane block； Rectus sheath block analgesia； Analgesia； Early rehabilitation

R614.4

A

1672-6170(2017)02-0055-04

2016-12-21；

2017-01-15)