经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的研究进展▲

郑亚东 综述 陆生林 审校

(广西医科大学附属民族医院骨科，南宁市 530001)

【提要】 胸腰椎骨折是脊柱外科最常见的损伤，合并脊髓损伤时会导致截瘫，严重影响患者生活质量。椎弓根钉棒系统内固定术是治疗胸腰椎骨折的常规方法，疗效肯定。通常手术采用后正中入路，便于行椎板减压，但是术中广泛剥离会损伤椎旁肌从而引起患者术后长期腰背痛。为了减少对椎旁肌的损伤，有学者提出肌间隙入路，此入路从两侧的多裂肌和最长肌的间隙进行椎弓根螺钉的置入，不损伤椎旁肌；但是由于该入路无法完全显露正中结构，限制了椎板减压过程，在合并脊髓损伤的胸腰椎骨折患者中的应用受到限制。本文就近年来经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的研究进展作一综述。

随着交通运输业、建筑业的迅速发展，车祸、高处坠落等外伤的发生率逐年增加，胸腰椎骨折的发生率也随之增高。经后入路行神经减压、复位骨折后使用椎弓根钉棒系统内固定，是治疗胸腰椎骨折首选的手术方式[1]，其原理是将椎弓根螺钉植入紧邻骨折的节段，通过棒的预弯及撑开复位等手段纠正畸形、恢复椎体高度，通过钉棒系统一体化后的坚强固定维持脊柱稳定，而目前多数学者采用的短节段融合，可以最大限度地保留脊柱的运动功能[2]。

1 传统手术入路

后路钉棒系统内固定的传统手术入路为后正中入路，该入路由后正中切开，沿棘突两侧剥离椎旁肌肉，显露关节突及横突后，置入椎弓根螺钉，其优点是术野清楚、定位准确，椎弓根置入方便，缺点是术后容易出现顽固性腰背部疼痛、腰背僵硬、腰背肌无力等术后并发症[3]。在西方发达国家，胸腰椎手术患者术后背部疼痛的发生率约为5%～40%，其原因是后正中入路手术过程中需大范围剥离、长时间牵拉椎旁肌肉。首先，大范围的剥离椎旁肌会切断椎旁肌与棘突、椎板之间的腱性连接，损伤的椎旁肌只能通过肌肉与骨组织之间形成瘢痕而达到愈合，大大降低了椎旁肌的收缩功能，引起肌肉的废用性萎缩，导致术后腰背痛。另外，广泛的剥离会破坏椎旁肌的血运，椎旁肌的血供主要依靠肋间后动脉后支和腰动脉后支，血运破坏后肌肉发生缺血性损伤，引起变性坏死。更重要的是广泛剥离会引起椎旁肌肉的失神经支配，尤其是多裂肌的失神经支配，解剖学证实脊神经根离开椎间孔发出背侧支，然后分内、中、外3支，中、外支分布于后侧肌肉及皮肤，多裂肌由脊神经内侧支单独支配，分支之间无交通支，因此术中的剥离会导致多裂肌的失神经支配，引发肌肉退行性变，表现为肌肉组织的纤维化、脂肪组织的沉积，从而引起腰背肌僵硬、腰背肌无力等。术中长时间的牵拉是加重上述血管神经损伤的重要原因。Gille等[4]通过腰椎术后影像学检查来测量椎旁肌肉的信号和面积，计算其萎缩变性和脂肪化程度，表明肌肉损伤程度与创伤牵拉时间和持续时间有直接关系。长时间持续器械牵拉，造成肌内压升高、血供(主要是脊神经后支血供)受损，进而引起神经萎缩变性而导致失神经支配。椎旁肌缺血的时间过长，术后水肿导致肌肉缺血、代谢紊乱，可导致“腰背肌的筋膜间室综合征”[5]，术后会产生肌肉萎缩、多裂肌与椎板瘢痕愈合[6]。以上原因均可引起患者术后腰背疼痛、僵硬以及腰背无力等并发症发生。

2 椎旁肌间隙入路

为了减少对椎旁肌的损伤，学者们研究出各种有别于传统后正中入路的解剖入路。1959年Watkins[7]首次提出经骶棘肌、腰方肌之间的后外侧入路，并将其用于腰骶椎的后外侧融合，取得良好效果。1968年Wiltse等[8]对后外侧入路进行改良，提出经多裂肌和最长肌间隙的肌间隙入路，该入路使用后正中线旁双皮肤切口，从多裂肌和最长肌的间隙进入，术中无须剥离椎旁肌肉，直达小关节突及横突，在直视下置入椎弓根螺钉。1988年Wiltse等[9]又将上述肌间隙入路改良，在后正中做一个切口，切开至腰背筋膜表面，随后向两侧分离至肌间隙部位。解剖学研究显示，多裂肌是中轴肌群中的重要组成，作用主要是稳定脊柱。由上位椎体的棘突斜向下位椎体的横突，分为表层和深层肌束。表层肌束一般跨越多个椎体，有方向特异性，主要作用是定向脊柱活动；深层肌束只分布于邻近椎体间，主要作用是控制脊柱节段间的旋转运动和剪切应力。目前认为，腰神经后支的内侧支是多裂肌的唯一神经支配，其从后支的内侧索发出，向后、下穿过横突之间，走行于横突基底和上关节突连接处，在关节突的下方转向内侧，经过骨纤维管道后向内下横过椎板，进入多裂肌的深面，发出多个分支支配多裂肌，分支间没有交通[10，11]。因此，传统后正中入路术中对多裂肌的剥离、牵拉必然会造成肌肉本身的损伤以及失神经支配。而肌间隙入路则是从多裂肌和最长肌的间隙进入，避免了椎旁肌肉的剥离，术后肌肉间不会形成瘢痕，还能保护多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性损伤。

3 椎旁肌间隙入路的优势

椎旁肌间隙入路的优势首先是该入路由多裂肌及最长肌间隙进入，避免了椎旁肌肉的剥离，术后肌肉间不会形成瘢痕；同时还避免了椎旁肌肉的广泛剥离和大力牵拉，使得后方肌肉韧带复合体的完整性得以保留[12]；另外，腰动脉后支的降肌支以及多裂肌的运动支、脊神经后内侧支的损伤减少，从而减少骶棘肌缺血性萎缩和神经性萎缩；向两侧轻拉肌肉组织能清楚显露人字嵴和关节突，向下可以轻松显露椎弓根，清晰暴露、定位椎弓根螺钉置入点，无外侧竖脊肌的障碍下更好地把握外倾角度，便于椎弓根内固定[13]，缩短手术时间。术中出血少，绝大部分患者无须输血，减轻血液资源压力及防止输血的并发症；术毕术野残腔小，引流量少，利于创口愈合，减少感染发生率；内植物取出时，避开瘢痕组织，防止二次损伤[14-16]。

4 椎旁肌间隙入路的不足

虽然肌间隙入路较传统后正中入路有诸多优势，但是其应用同样有一定的限制，比如对于压迫侵及椎管内、有神经损伤症状的胸腰椎骨折，我们往往需要实施椎板切除、椎管减压，而单纯的椎旁肌间隙入路无法完全显露正中结构，不利于椎管减压的操作。因此，对于此类骨折单纯肌间隙入路的应用受到制约[17]。

另外，对于需要行长节段固定的脊柱手术，钉棒系统固定后，为达到更加牢固的三维固定效果，一般需要使用横连杆。而椎旁肌间隙入路在保留棘突、棘间韧带等脊柱的正中结构时，安装横连杆系统又必须要穿行这些结构，增加了操作难度[18]。

5 椎旁肌间隙入路的适应证

经椎旁肌间隙入路治疗脊柱骨折的适应证为胸腰椎骨折不伴有神经功能障碍者，或者仅有轻度感觉异常而无运动障碍及鞍区感觉障碍，无须做椎管减压者。主要包括：Denis A型椎体单纯压缩骨折(压缩面积<1/3)；Denis B型爆裂性骨折，椎体后缘突入椎管<1/3，无骨块碎裂及翻转，不需后路减压者[19]。另外该入路还可应用于椎弓根钉棒系统固定胸腰椎骨折术后需内固定物取出的患者，后路仅需行椎弓根钉棒系统内固定无须减压的前后路联合手术的患者[20]。

椎旁肌间隙入路还适用于腰椎不稳、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症等大部分腰椎后路手术[21]。包括：①无神经压迫或椎管狭窄，仅需行融合固定，无须接受椎管减压的脊柱不稳、腰椎滑脱；②侧方型及极外侧型椎间盘突出症，根据需要行患侧椎板、小关节的切除，并辅以椎弓根螺钉内固定术或者椎间融合；③侧隐窝狭窄且不合并中央管狭窄的腰椎管狭窄症；④需要接受椎间融合及钉棒系统内固定的椎间盘源性腰痛；⑤其他脊柱疾病，例如需手术治疗的小关节突、横突、椎弓根处的肿瘤及肿瘤样病损等[17，21]。

6 效果及进展

梁天龙等[22]通过椎旁肌间隙入路行椎弓根钉棒系统内固定联合经伤椎椎弓根植骨的方法治疗无神经症状的胸腰椎爆裂骨折，取得良好效果，其通过伤椎椎弓根将骨颗粒植入椎体的前中柱，避免复位后的“蛋壳样”椎体，重整了伤椎椎体高度，促进了骨生长，增加了脊柱前柱的抗压稳定性，重建了良好的前中柱完整结构，防止后期的内固定松动和矫形角度丢失。王想福等[23]也进行了相似的研究，其结果也表明伤椎椎弓根植骨对防止伤椎复位后位置的丢失及内固定断裂的临床疗效是肯定的。杨洪宇等[14]通过椎旁肌间隙入路联合六枚椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎压缩下骨折，通过附加伤椎的三椎体六螺钉内固定，达到稳定伤椎的目的，克服“悬挂效应”，协助复位伤椎高度，且能对伤椎进行顶推，促进伤椎复位，纠正后凸畸形及椎管占位，获得更好的生物力学稳定性及临床效果。韦盛等[24]将椎间隙入路治疗胸腰椎压缩性骨折的适应证扩大，对于需行椎板减压的患者，于术中从椎板上紧贴椎板并向内分离竖脊肌致椎板与棘突交界处，向内上方牵开竖脊肌，显露椎板，切除椎板减压，然后行椎弓根钉棒系统内固定，取得满意的临床效果。李景峰等[25]则是将椎旁肌间隙入路与后正中入路相结合治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折，其在椎管未明显受压侧采用椎旁肌间隙入路，椎管明显受压侧采用后正中入路，然后行椎管减压椎弓根内固定治疗，取得满意的临床效果。今后会有更多学者对肌间隙入路进行进一步的扩展研究，使其适应证更广，临床疗效更好。

综上所述，经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折是一种损伤更小、术后并发症更少、恢复更快的手术入路，符合微创手术理念，值得进一步推广研究。