创伤性迟发性颅内血肿的诊治进展

郑亚北，李春晖

（河北大学附属医院神经外科，河北 保定 071000）

颅内血肿是指发生创伤等意外损伤或疾病的患者其颅内或脑组织与颅骨之间的血管发生破裂出血，使大量的血液淤积于脑内或脑与颅骨之间，导致颅内压力持续升高的一类疾病。颅内血肿是颅脑损伤常见的继发性病变。按照颅内血肿发生部位的不同，可将其分为脑内血肿（intracerebralhematoma）、硬脑膜下血肿（subduralhematoma）、硬脑膜外血肿（epiduralhematoma）等。颅内血肿患者可出现意识障碍及生命体征异常，其生命安全可受到严重的威胁。及时对此病患者的病情进行诊断和治疗是改善其预后的关键。本文对临床上诊治创伤性迟发性颅内血肿的相关研究进展进行探讨及整理，并做一综述。

1 创伤性迟发性颅内血肿的定义

1891年，Bollinger等研究者在尸检中首次发现创伤性迟发性颅内血肿（delayedtraumaticintracranialhematoma，DTICH）。1997年，CT技术在临床上得到推广应用，有学者随之提出创伤性迟发性颅内血肿的概念，并认为颅内血肿的发病部位并不局限在患者的脑内，在硬脑膜外、硬脑膜下出现的血肿均可纳入该病的范畴。此后，随着临床医学检查技术的不断发展和进步，新型的颅脑影像学检查手段在临床中不断得到推广应用。基于对创伤性迟发性颅内血肿患者进行影像学检查的结果，我们可对其发病情况进行详细分析。

2 创伤性迟发性颅内血肿的发病机制

目前，创伤性迟发性颅内血肿的发病机制尚不十分清楚。大多数学者认为，创伤性迟发性颅内血肿的发病机制可能是：患者在发生颅脑创伤后其脑血管的收缩功能出现异常，或其凝血功能、纤溶系统的功能发生异常。颅脑损伤患者的脑血管内皮细胞可受到损伤，其内源性凝血通路可被激活，其脑损伤部位可释放出大量的凝血激酶，在大量的凝血因子被消耗后其机体的凝血功能会发生紊乱，进而可在发生颅脑损伤一段时间后出现迟发性的颅内血肿。

3 创伤性迟发性颅内血肿的临床特点及导致此病的高危因素

3.1 导致创伤性迟发性颅内血肿的高危因素

凝血功能异常是导致创伤性迟发性颅内血肿最重要的独立危险因素。此外，在患者发生颅脑创伤后为其应用渗透性脱水剂、患者的血容量较低、有吸烟饮酒史等因素均可能对其凝血功能产生不同程度的影响，导致其在发生颅脑创伤后出现迟发性颅内血肿。

3.2 创伤性迟发性颅内血肿的临床特点

创伤性迟发性颅内血肿并无显著的临床特点。此病患者在发病后可出现以下的临床表现：1）发生烦躁不安、头痛欲裂、呕吐频繁且严重等症状，甚至发生癫痫。2）其一侧瞳孔散大。3）发生偏瘫、失语等神经系统功能障碍的症状。4）其意识状态较差，或在受到创伤后其意识状态暂时正常，但在经过一段时间后其意识状态恶化。5）在接受颅脑手术后其减压窗的张力较高[1]。

4 诊断创伤性迟发性颅内血肿的方法

目前，临床上可应用于诊断创伤性迟发性颅内血肿的方法较多，包括分析患者的临床症状、对其进行CT检查、凝血功能检查、近红外检测（使用近红外线频谱仪）及MRI检查。

4.1 进行临床症状及体征的分析

在患者发生颅脑创伤后观察其神经系统的症状及体征，评估其格拉斯哥评分，并分析其是否存在创伤性迟发性颅内血肿的特异性表现，即可判断其是否发生迟发性颅内血肿。此法虽可对创伤性迟发性颅内血肿患者的病情做出一定程度的判断和分析，但诊断其病情的准确性较低。在具备相应设备及条件的前提下，应及时对颅脑创伤患者进行相应的影像学检查，以排除其发生创伤性迟发性颅内血肿的可能[2]。

4.2 进行CT检查

对创伤性迟发性颅内血肿患者进行常规CT检查具有检查速度快、操作简便、可明确发生血肿的部位、出血量及范围等优点，因此可作为早期诊断此病的首选影像学检查方法。在对创伤性迟发性颅内血肿患者进行CT检查时可发现以下的征象：1）脑挫裂伤伴出血的征象：患者发生处于冲击点对冲部位的额、颞叶脑挫伤，可存在点状、片状高密度出血灶。2）脑沟积血征象：患者的脑沟内存在积血且积血部位的密度显著增高。3）外侧裂积血征象：患者的外侧裂池出现高密度的积血影，但局部脑沟部位的积血影较浅或消失。4）重叠征象：对患者进行CT检查时同时发现上述的各种征象。这说明其颅内出血的情况较严重，必须密切监测其病情，并及时对其进行治疗[3]。总的来说，对创伤性迟发性颅内血肿患者进行CT 检查可基本明确其病情，准确率较高。

4.3 进行凝血功能检查

凝血功能异常是导致创伤性迟发性颅内血肿的独立高危因素之一。因此，患者若存在发生颅内血肿的征象，应及时对其进行血小板计数检查、凝血酶原时间检测、活化部分凝血活酶时间检测等凝血指标的检测。在条件允许的情况下可将凝血功能检查作为在颅脑创伤患者入院时必要的检查项目之一[4]。

4.4 进行近红外检测

在为创伤性迟发性颅内血肿患者应用近红外线频谱仪进行近红外检测时，可利用不同人体组织中光反射强度有差异（尤其是正常组织与血肿组织对光的吸收有差异）的原理对其病情进行分析。

4.5 进行MRI检查

在对创伤性迟发性颅内血肿患者施行MRI（核磁共振成像，MagneticResonanceImaging）检查时可获得空间分辨率较高的影像，能够显示患者病灶与周围组织之间的关系，从失状位、冠状位和横断位对病灶进行多角度的观察，并可采用多序列成像技术分析病灶的情况[5]。对于采用其他检查方法无法明确诊断病情的创伤性迟发性颅内血肿患者，应及早对其进行MRI检查，以提高诊断其病情的准确性。

5 创伤性迟发性颅内血肿的治疗方案

治疗创伤性迟发性颅内血肿的方法主要为进行保守治疗和手术治疗。在对此病患者进行保守治疗时主要采用药物疗法及生活指导等方法。在对此病患者进行手术治疗时主要采用颅内血肿清除术等手术方案。

5.1 进行保守治疗

保守疗法主要适用于病情较轻的创伤性迟发性颅内血肿患者，其适应证范围是：1）患者不存在神经系统的功能障碍（如失语、偏瘫等）且意识正常。2）患者的格拉斯哥昏迷评分在13～15分之间。3）患者的环池没有出现受压的征象或受压不明显。4）在对患者进行止血、脱水等对症治疗后其各项临床指标有好转的迹象，其病情未加重[6]。在对创伤性迟发性颅内血肿患者进行保守治疗时应注意以下事项：1）必须让其绝对卧床休息（不可让其下床活动），同时将其头部抬高或使其取半卧位。2）对患者进行相关的健康教育（如不可用力排便、咳嗽等），以降低其发生颅内压升高的几率[7]。3）对患者合理地进行止血、脱水等对症治疗。患者若无脑水肿则应慎用脱水剂。4）在对患者进行保守治疗期间应密切观察其各项临床指标，若其病情未好转应考虑对其进行手术治疗，以防止其因病情恶化而发生生命危险。

5.2 手术治疗

目前，临床上常用于治疗创伤性迟发性颅内血肿的手术包括骨瓣开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔冲洗引流术及锥颅血肿穿刺术等。在对此病患者实施手术治疗前应严格评估其是否具有手术指征。创伤性迟发性颅内血肿患者的手术指征为[8]：1）患者意识状态异常的症状呈进行性加重。2）患者发生一侧或双侧瞳孔散大。3）患者的幕下血肿量＞10 ml，可伴有梗阻性脑积水。4）患者的幕上血肿量＞30 ml，其颞部血肿量＞20 ml。5）患者脑中线结构的移位超过1.0 cm。6）患者合并有脑挫裂伤或其复合血肿量超过30 ml，且有明显颅内压增高的症状及体征。7）患者的颅内压超过25 mmHg并呈进行性升高。8）患者的脑室、环池明显受压。9）经保守治疗，患者的病情无好转[9]。10）患者的病情危重。

6 小结

创伤性迟发性颅内血肿患者的病死率较高。临床医师应全面掌握此病的临床特点及发展规律。在对创伤患者进行治疗期间应严密观察其生命体征，动态地监测其颅内压，适时地对其进行头颅CT复查，以尽早确诊其病情。在此病患者发病的早期，临床医师应及时对其病情进行诊断及相应的治疗，积极纠正其凝血功能障碍、颅内高压及脑组织缺血缺氧等情况，以提高其临床疗效，改善其预后，降低其残疾率和死亡率。