对顽固性失眠患者进行中医辨证治疗的经验和体会

刘文毅

（甘肃省白银市中心医院中医科，甘肃 白银 730913）

顽固性失眠是神经内科的常见病。近年来，随着人们生活压力的增加及生活方式的改变，该病的发病率逐年升高。中医认为，顽固性失眠属于“不寐”的范畴，其病机主要为阳盛阴衰、阴阳失交[1]。该病可分为虚实二证，其中实证的病机多为肝郁气滞、痰火内扰，而虚证的病机多为心肝血虚、心脾两虚[2]。中医主张采用补虚泻实、虚实兼顾、调整脏腑气血的原则，并配以安神定志之药治疗该病。在本文中，笔者总结了对顽固性失眠患者进行中医辨证治疗的经验和体会。

1 病例举隅

1.1 肝郁气滞型顽固性失眠

患者赵某，男，38岁，工厂职工。其主症为：失眠七年余，每晚仅能睡三、四个小时。且伴有心情沉郁、入睡困难、两肋胀满、头晕耳鸣、忧愁善惊、急燥易怒等症状。对其进行查体的结果是：舌尖红，齿痕舌，舌苔白，两关脉弦。此乃肝郁气滞、久而化火之证，可采用加味逍遥散进行治疗。加味逍遥散的组方为：当归9 g，白芍9 g，柴胡9 g，茯苓15 g，白术12 g，薄荷5 g，丹参20 g，合欢皮15 g，远志6 g，茯神15 g，龙骨18 g，炙甘草6 g。让该患者试服3剂，以探药效。二诊时其自诉两肋胀满明显减轻，且心情转舒。让其继续服用10剂。三诊时其自诉抑郁、急燥、易怒等症状明显减轻，但尚存在轻微的两肋胀满、耳鸣等症状。让其继续服用10余剂，其上述诸证全部消失。

按：肝郁气滞型顽固性失眠患者的病机多为情志不遂，郁怒不畅，使肝失调达，气失疏泄，进而伤及心脾，使心失所养，神失所藏，引发不寐。《普济本事方》中说：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”中医主张采用疏肝解郁、健脾安神之药对此类患者进行治疗。逍遥散具有调和肝脾、疏肝解郁、养血健脾之功效。于逍遥散中再加入丹参、合欢皮，可除烦、解郁、安神；加入远志、茯神，可化痰、开窍、宁神；加入龙骨，可镇惊安神。用加味逍遥散治疗肝郁气滞型顽固性失眠，既补肝体，又助肝用，肝脾并治，气血兼顾，从而可使肝气得疏，肝郁得解，肝血得复，脾气得健，心神得养。

1.2 痰火内扰型顽固性失眠

患者杜某某，女，49岁，农民。其主症为：失眠一年有余。且伴有头重如裹、胸闷、脘腹胀满、多痰、纳呆呕恶、心烦口苦、浑身沉重、困倦、头晕目眩、气短等症状。对其进行查体的结果是：舌质胖，舌苔黄腻，脉沉细。此乃痰热上扰之证，可采用加味黄连温胆汤进行治疗。加味黄连温胆汤的组方为：茯苓18 g，制半夏15 g，陈皮10 g，竹茹10 g，枳实10 g，黄芩10 g，五味子10 g，胆南星10 g，黄连6 g，炒酸枣仁30 g，石菖蒲10 g，远志6 g，夜交藤20 g，炙甘草6 g。让该患者连服6剂。二诊时其自诉失眠症状明显好转，夜晚可睡4～5 h，且头重、困倦、胸闷、脘腹胀、浑身沉重、多痰等症状明显减轻，其舌质正常，舌苔薄白，脉低沉。该患者在服用20余剂加味黄连温胆汤后，病情痊愈。

按：痰火内扰型顽固性失眠患者的病机多为饮食不节，使肠胃受损，宿食停滞，酿为痰热，痰热上扰，致使胃气不和，夜不得寐。《张氏医通·不得卧》中说：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”中医主张采用理气化痰、和胃利胆之药对此类患者进行治疗。黄连温胆汤具有清热化痰、和胃降逆之功。于方中再加入石菖蒲、远志，可化痰、开窍、宁神；加入炒酸枣仁、夜交藤，可养心安神；加入炙甘草，可益脾和胃。诸药合用，可使痰热得清，阳平阴秘，阳入于阴，诸症得解。

1.3 心肝血虚型顽固性失眠

患者刘某，男，55岁，商人。其主症为：虚烦失眠9月余。且伴有心悸不安、头晕目眩、口燥咽干、盗汗、小便赤黄等症状。其在服用右佐匹克隆片后方可入睡，但在醒后易出现疲乏无力感。对其进行查体的结果是：舌质淡红，舌苔薄，脉弦细。此乃心肝血虚之证，可采用加味酸枣仁汤进行治疗。加味酸枣仁汤的组方为：炒酸枣仁、夜交藤各20 g，川芎、甘草各6 g，茯苓15 g，知母10 g，生龙骨、生牡蛎、龙齿各18 g，黄连5 g，肉桂3 g。让该患者连服4剂。二诊时其自诉心悸不安、头晕目眩、口燥咽干、盗汗、小便赤黄等症状明显减轻，且睡眠时间增加，其舌质红，舌苔薄白，脉细数。根据该患者的病情对上方进行化裁，再让其连服12剂，其病情痊愈。

按：心肝血虚型顽固性失眠患者的病机多为情志不遂、劳逸失度、久病体虚，致使肝阴不足、心血亏虚。肝阴不足则不能藏魂，魂不归肝则不能寐；心血亏虚则不能藏神，神不守舍则夜不能眠[3]。清代张秉成所著的《成方便读》中说：“夫肝藏魂，有相火内寄……内火扰乱，则魂无所归。故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主。”中医主张采用养血安神、清热除烦之药对此类患者进行治疗。酸枣仁汤具有养血安神、清热除烦之功，主治肝血不足、虚热内扰之证。于方中再加入生龙骨、生牡蛎、龙齿，可镇静安神；加入夜交藤，可养心安神；加入黄连、肉桂，可交通心肾。诸药合用，可使心肝血旺，阴阳相和，神志安宁。

1.4 心脾两虚型顽固性失眠

患者王某，女，42岁，农民。其主症为：失眠、心悸、健忘。且伴有睡眠不实、多梦易醒、神疲乏力、胃脘胀、纳差、月经量少、经期提前、腰部不适、便溏、面色淡白无华等症状。对其进行查体的结果是：舌质淡，脉沉细。此乃心脾两虚之证，可采用归脾汤加减进行治疗。归脾汤加减的组方为：黄芪、炒酸枣仁各30 g，茯苓、党参、当归、柏子仁各20 g，白术、桂圆肉、炙甘草、五味子各10 g，木香6 g，远志3 g，夜交藤18 g。让该患者连服6剂。二诊时其自诉失眠、心悸等症状明显减轻，其舌质淡，脉沉细。于上方中加入制半夏10 g、陈皮10 g、桂枝10 g，去除方中的木香，让患者再服用6剂。三诊时其精神状态明显改善，已能入睡，其食欲明显改善，月经量有所增加。根据该患者的病情对上方（二诊时的药方）进行化裁，再让其连服6剂，其病情痊愈。

按：心脾两虚型顽固性失眠患者的病机多为思虑过度，劳伤心脾，致使心血不足，或因脾胃失和，气血生化之源不足，致使神志不宁，夜不能寐。《景岳全书·不寐》中说：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”《类证治裁·不寐》中也说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”中医主张采用益气补血、健脾养心之药对此类患者进行治疗。归脾汤加减方中的党参、黄芪、白术、甘草具有补脾益气之功效，当归具有活血化瘀、调经止痛之功效，五味子具有养阴固精之功效，茯苓、炒酸枣仁、桂圆肉具有养心安神之功效，远志具有定志宁心之功效，木香具有理气醒脾之功效，柏子仁、夜交藤具有养心宁神之功效。诸药合用，可共奏益气补血、健脾养心、安神定志之功。

2 讨论

顽固性失眠的中医证型较多，但以上文中的证型（肝郁气滞型、痰火内扰型、心肝血虚型和心脾两虚型）较为常见。在对顽固性失眠患者进行中医辨证治疗时应注意以下几点：1）要抓主证、抓病机，将辨证与辨病相结合。2）失眠之症总与心肝脾肾及阴血不足有关，故在泻实（泄除实证）时要顾及脏腑之气血阴阳，以治其本。3）根据患者体质的不同，合理调整用药的剂量。身体弱、病程长的患者，用药量宜小；身体强壮、病程较短的患者，用药量宜大。4）在对患者进行药物治疗的同时，还应加强对其进行心理疏导，以改善其精神状态，提高其疗效。