通关散药棒对卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响*

★周义杰 胡启洋 韦华军 廖美容 王培力 苏丹 韦必清 王树青 唐文成 李煦昀 李华 黄丽燕（桂林市中医医院 广西 桂林 541000）

脑卒中能够损害吞咽相关的中枢神经、周围神经，从而出现进食缓慢、吞咽困难、饮水呛咳、哽噎感等一系列症状。吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，在卒中人群中的发生率约为40%～70%，吞咽障碍易影响患者的摄食和营养吸收，易误吸引起吸入性肺炎，增加致残率影响患者心理健康［1］。因此及早、尽快的改善卒中患者的吞咽功能，对卒中患者的预后有着极其重要的意义［2］。笔者采用通关散药棒治疗卒中后吞咽障碍取得了较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月—2017年12月桂林市中医医院脑病科、康复医学科住院的脑卒中后吞咽障碍患者80例，采用PMS 1.5医用统计软件产生的随机数字表分为观察组和对照组各40例。观察组男26例，女14例；年龄36～72岁，平均（51.7±7.6）岁；病程6d～5个月，平均病程（33.2±16.1）d。对照组男27例，女13例；年龄38～70岁，平均（52.8±6.9）岁；病程5d～5个月，平均病程（32.6±14.3）d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 脑卒中诊断标准来源于《各类脑血管病诊断要点》［3］，并被头颅CT或头颅MRI证实，同时具备：摄食困难，咀嚼无力；饮水呛咳，舌肌、咽肌肌群运动障碍，无舌肌萎缩及震颤；咽反射减弱或消失。

1.2.2 中医诊断标准 来源于中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评价标准》［4］：①主症：吞咽障碍，饮水呛咳，半身不遂，口眼、舌歪斜，言语謇涩或失语，偏身感觉异常；②次症：眩晕，头痛，行走欠稳；③起病较急，发病前多有劳累、情绪变化等诱因；④年龄多在45岁以上。诊断此病需具备两个及以上主症，或一个主症及两个次症，结合病人起病、诱因、先兆、年龄即可确诊；若无上述条件，参考影像学检查结果亦能确诊。

1.3 纳入标准 ①诊断符合上述脑卒中或中风病诊断标准；②临床以吞咽困难、饮水呛咳为主要表现或合并表现；③发病时间在半年以内；④神志清醒，配合检查及治疗；⑤洼田饮水试验在Ⅱ级及以上；⑥年龄30岁以上，80岁以下；⑦患者及家属知情同意并签署同意书。

1.4 排除标准 ①危重卒中患者，生命体征不稳定者；②脑卒中后合并中、重度认知障碍或失语症不能配合评估和治疗者；③卒中后吞咽障碍合并有肿瘤患者；④心脏有支架或起搏器置入者；⑤病情恶化，出现新的梗塞或出血者；⑥合并严重感染或有严重的心、肝、肺、肾等系统严重疾病；⑦参与其他药物研究治疗者。

1.5 剔除脱落及终止观察标准 ①研究治疗过程中出现卒中再发或出现严重并发症不能继续治疗者；②研究治疗过程中因各种原因患者及家属要求退出者；③研究治疗过程中更换或添加其他治疗方案者。

2 方法

2.1 治疗方法 根据病人具体情况，给予调整血压、控制血糖、调节血脂，防治并发症等治疗。

对照组在神经内科卒中常规治疗同时配合吞咽功能训练、靳三针及VitalStim吞咽障碍治疗仪治疗。

观察组在对照组基础上给予通关散药棒咽部刺激治疗。通关散药棒的制法：白僵蚕10g，菖蒲10g，胆南星10g，加水煎至50mL药汁冷却后备用，冰片0.3g，麝香0.1g，研粉，溶于5mL白酒中，与药汁混匀。医用棉签（规格20cm*10支/小包）在药汁中浸泡，制备完成后低温冷冻备用。咽部冰刺激方法：用药棒数支依次涂擦刺激患者舌根、软腭、腭弓及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，上述动作为一轮，每次操作6轮，1次/d。

1周为一个疗程，三个疗程后判定疗效，3个月后随访，以洼田饮水试验判定远期疗效，因VFSS检查具有一定辐射性且费用较高，故本研究仅在治疗前和治疗3周后进行此项检查。

2.2 观察指标与方法

2.2.1 《洼田饮水评定方法》［5-6］分别在治疗前及治疗后3周、3月采用日本学者洼田俊夫提出的饮水试验对患者吞咽功能进行评定，嘱患者端坐位饮下30mL温水，根据患者吞咽温水所需时间及呛咳情况将患者吞咽功能分为5级，I级为吞咽时能不呛咳一次饮下，计0分；Ⅱ级为吞咽时能不呛咳分两次以上饮下，计2分；Ⅲ级为吞咽时有呛咳能一次饮下，计4分；IV级为吞咽时有呛咳分两次以上饮下，计6分；V级为吞咽时屡屡呛咳，不能饮下，计8分。

2.2.2 电视X线吞咽造影检查（videofiuoroscopic swallowing study，VFSS）［7］在治疗前及治疗后 3周采用VFSS观察患者的吞咽功能，将VFSS检查转为评分观察，3分以下重度吞咽障碍，4～6分为中度吞咽障碍，7～9分为轻度吞咽障碍，10分为吞咽功能正常。

2.3 疗效评价标准 痊愈：吞咽障碍症状基本消失，洼田饮水试验评定I级，或VFSS评分≥9分，营养良好，无并发症；有效：吞咽障碍症状明显改善，洼田饮水试验评定Ⅱ级或较治疗前试验评定提高1级或1级以上，或VFSS评分较治疗前提高≥1分，营养良好；无效：吞咽障碍症状无明显改善，洼田饮水试验较前无变化或在Ⅲ级及以上，或VFSS评分较治疗前无变化或降低≥1分。

2.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0软件包进行统计分析。计量数据以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

对照组一例患者出现重症肺炎退出本研究，40例脱落1例，实际完成39例。

3.1 两组患者治疗前、后洼田饮水试验评分结果比较 两组患者治疗后洼田饮水试验评分均降低（P＜0.05）。观察组治疗后3周及3月洼田饮水试验评分显著低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分结果比较（）

表1 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分结果比较（）

注：与本组治疗前相比，△P＜0.05；与对照组治疗后同时间比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后3周 治疗后3月观察组 40 5.60±1.88 2.95±2.48△* 2.1±2.07△*对照组 39 5.64±1.83 4.10±2.38△ 3.33±2.26△

3.2 两组患者VFSS评分结果比较 两组组患者治疗后VFSS评分均较治疗前升高（P＜0.05）。观察组治疗后3周VFSS评分高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者治疗前后VFSS评分结果比较（）

表2 两组患者治疗前后VFSS评分结果比较（）

注：与本组治疗前相比，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后3周观察组 40 5.15±1.94 7.80±2.26△*对照组 39 5.23±1.99 6.74±2.29△

3.3 两组患者临床疗效结果比较 治疗3周后，观察组总有效率为72.5%，对照组总效率为64.10%；3月后，观察组总有效率为85.00%，对照组总效率为71.79%；观察组与对照组治疗后同时间疗效评价结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者疗效评价结果比较 例

4 讨论

目前临床上针对中风后吞咽障碍的治疗，现代医学主要是通过内科支持治疗、吞咽康复训练、外科手术等疗法；中医对于此病的治疗多以局部按摩、针刺为主，也有灸法、中药等方法的实践，但皆疗效欠佳［8-9］。本研究在常规治疗基础上，加用通关散药棒治疗本病。通关散来源于《奇效良方》，该古籍中记载到“失音不能言，风邪客于脾经，上入关机者，舌本也，又关膈不通，其人精神昏聩失志，以白僵蚕半两，羌活三分，麝香半钱为细末，每服二钱，先以姜汁少许调匀，以沸汤浸后温服之，以菖蒲末时著舌根下”。首次将通关散应用于治疗失音不能言，类似于中风后构音障碍。取其组方之意及用药之法（以菖蒲末著舌根下），本研究在通关散的基础上加冰片和胆南星，制作成冰药棒用治吞咽障碍之症，取其峻急开窍、化痰、利咽之功，是集合了化痰利咽开窍法和冰刺激法于一体的治疗方法。冰棒刺激患者舌根、软腭、腭弓及咽后壁，可提高对进食吞咽的注意力，使吞咽动作容易发生，提高患者软腭、咽后壁等部位敏感性，促进局部肌肉粘膜主动收缩，使吞咽神经传导通路得到恢复和重建，还可促进舌肌和咀嚼肌的运动，防止咽部肌群发生废用性萎缩［10］。

现代药理学研究证明了通关散诸药对于脑卒中后有着脑保护、脑神经的损伤修复的作用。Koo BS等［11］研究结果显示，僵蚕虫体提取物（BCE）能起到预防和减少兴奋性谷氨酸诱导的神经毒性作用，进而保护海马神经细胞，对于脑缺血及其他神经损害所致的神经损伤有改善作用。石菖蒲是开窍化湿、宁神益智、豁痰和胃之要药，李成冲等［12］研究表明石菖蒲还能通过抑制细胞色素C和Caspase-3蛋白酶的激活而抑制神经毒性，对于中枢和周围神经损伤具有明显的保护和修复作用。胆南星记具有清热化痰、息风定惊的功效，是化痰开窍之常用药物，有研究表明可清除自由基［13］。麝香具有开窍、活血、通经、消肿、止痛的功效，是开窍药的代表，可“归经入脑”，现代中药药理研究认为麝香具有一定的抗脑水肿、脑梗塞作用［14］。冰片又称龙脑，有开窍醒神、清热止痛之用，是常用的醒脑开窍药物之一。现代研究发现冰片极易通过血脑屏障（BBB），有提高BBB通透性的作用，与他药合用能促进其他药物的吸收，并提高其他药物的血药浓度和生物利用度［15］。麝香配伍冰片可通过抑制水通道蛋白-4来减轻脑水肿［16］。

本研究发现，治疗3周后，观察组总有效率为72.5%，对照组总效率为64.10%；3月后，观察组总有效率为85.00%，对照组总效率为71.79%；观察组患者在常规基础治疗上给予通关散药棒干预，其吞咽功能改善程度、疗效均明显优于对照组，提示通关散药棒治疗脑卒中后吞咽障碍，是一种简便、可行、安全、有效的治疗方案，缩短病程，节省治疗费用，值得临床推广应用。积极改善患者的吞咽功能，可减少误吸、吸入性肺炎及营养障碍等并发症的发生，降低病残率和病死率，提高了患者生活质量。

参考文献

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