四物汤临床应用文献小考

★马玉玲 蒋力生* 叶明花 曹征 常久（.江西中医药大学健康养生研究所 南昌330004；.中国中医科学院中医药信息研究所 北京 00700）

“四物汤”自古就被认为是妇科第一方，最早载于《仙授理伤续断秘方》，是唐·蔺道人治疗伤重肠内有瘀血的方剂。四物汤创立至今，由其衍生的方剂数目庞大，在内、外、妇、儿和五官等科都有应用，是中医史上一首经典方剂。笔者为探寻“四物汤”的历史源流，明其功用主治之发展衍化，以中国方剂数据库为检索基础，检到537条相关方剂信息，涉及151本书，并结合参考相关文献，据此梳理了“四物汤”的形成和演变过程及临床应用情况，具体如下。

1 四物汤的历史源流

四物汤之名，最早可追溯到唐朝。唐朝命名含“四物”的方剂共10首，其中，包括蔺氏四物汤在内的名为“四物汤”的方剂有3首。据考证，蔺氏四物汤在源流和应用上与其他9首方剂不存在关联。蔺氏四物汤由汉代医家张仲景的“胶艾汤”化裁而成。胶艾汤由川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归、芍药和干地黄组成，可补血止血，调经安胎，治疗妇人冲任虚损导致的妊娠或小产后出血不止及胞阻腹痛。唐·蔺道人去“胶艾汤”中的阿胶、艾叶和甘草并对剩余药物的用量加以修改，创立了可治疗重伤导致的腹内瘀血的方剂，即四物汤［1］。《理伤续断方》中有三处论述了“四物汤”治疗肠内瘀血，第一处在“医治整理补接次第口诀”篇：“凡跌损，肠肚中淤血，且服散血药，如四物汤之类。凡损，大小便不通，未可便服损药。盖损药用酒必热，且服四物汤……待大小便通后，却服损药”；第二、三处皆在“理伤续断方”篇中［2］。据此可知，蔺氏四物汤活血散瘀和缓，可疗重伤导致的肠肚瘀血或用于损伤肠肚瘀血导致大小便不通的前期治疗。蔺氏认为“凡损药，便生血气，以接骨耳”，但“损药用酒必热”，伤重正气不足、瘀血严重，“损药”治疗会加重瘀血症状且损伤阴血，先用四物汤可缓散瘀血通二便，并为应用“损药”创造条件。由此可见，中医史上著名的“四物汤”，临床应用始于伤科病症。

宋代“四物汤”已被众多医家熟知、认可并应用，文献记载的命名含“四物”的新方共有47首，分布在14部方书中，其中有39首方剂与蔺氏四物汤相关。宋代《太平惠民和剂局方》是现存古籍中最早记载“四物汤”治疗妇科疾病的方书，之后的医家通过改变四物汤的配伍创造新方并广泛应用于妇科。在39首方剂中就有35首治疗妇产科疾病，载于10部书中，其中有6本妇科专著，4部综合性方书，具体书籍及其含的方剂数量见表1。此外，还有2首治疗内科疾患载于2部方书中，2首治疗外科者载在《朱氏集验方》中，具体内容见表2。此时，医家除了用四物汤治疗因气血不调导致的妇科疾患，还治疗因气血不调导致的内科、外科疾患。虽然四物汤应用从妇科拓展到内科和外科，但多为因虚导致的病症。

表1 书名及用于妇科疾患的四物汤数量

表2 书名和治疗内、外科疾患四物汤及数量

金元时期，由四物汤演化的新方有25首，记载在10部医籍中，其各科使用数量及载方书数见表3。四物汤在唐宋时期的发展成果得以继承，继续用于妇科、内科、外科疾患，并开始用于儿科疾患。而且，医家开始用四物汤治疗实证，突破四物汤治疗虚证疾病的局限，开拓了四物汤的应用领域。

明清时期，命名含“四物”的新方约有416首，记载在97部方书中，其中有6首方剂不属于四物汤的传承。四物汤的发展到达了繁荣的阶段，可以治疗内外妇儿五官等科的疾病，其各科使用的数量及载方书的数量见表4。四物汤继续广泛运用于内科、妇科，并在外科得到了可观的发展，除了继续治疗疮疡外，还用治皮肤、乳房、肛肠等方面的疾患；在儿科方面取得了进一步的发展，除了治疗普通儿科疾患外，在治疗儿科传染病上取得了空前的发展，有7部儿科专著用四物汤治痘疹；在骨伤科（表中骨指骨伤科）的应用得以传承，并拓展了四物汤治疗骨伤科疾病的范围；开始用于五官科（表中官指五官科），明朝四物汤开始治疗眼科疾患，清代四物汤开始应用于喉科；其应用范围几乎涵盖了各科疾病，而且在虚证、虚实夹杂证和实证型上都有应用，体现了其适用证型的完整性。

表3 四物汤各科使用数量和载方书数

表4 四物汤各科使用数量和载方书数

2 四物汤的临床应用

2.1 应用于妇科 宋朝《太平惠民和剂局方·治妇人诸疾》对四物汤治疗妇科疾病有较早概述：“调益荣卫，滋养气血。治冲任虚损，月水不调，脐腹酸痛，崩中漏下，血瘕块硬，发歇疼痛；妊娠宿冷，将理失宜，胎动不安，血下不止；及产后乘虚，风寒内搏，恶露不下，结生癥瘕，少腹坚痛，时作寒热。”“四物汤”可补益气血，治疗因气血亏损导致的崩漏、月经失调、癥瘕、腹痛等妇科病症［6］。在此基础上，医家开始尝试改变四物汤的配伍以扩展其在妇科的应用范围。《陈素庵妇科补解·卷一》诉加减四物汤为：“四物去芍药之酸寒加益母草之甘平以补血虚，佐以木香、香附以行气开郁，红花、丹皮以行血祛瘀，秦艽益肝胆，祛风，兼补厥阴血分不足也”，治疗血滞所致妇人经水断续，经行腹痛的症状［7］。《类证活人书·卷十九》用加减四物汤治疗“妊妇产前腹痛，及治月事或多或少，或前或后，胎气不安，产后血块不散，或亡血过多，或恶露不下”，临床应用可据具体症状在原方的基础上加减，如“血崩，加地黄、蒲黄各一两”以凉血止血［8］。由上可见，四物汤在妇科的应用范围可扩展到虚实夹杂或实证，不再局限于气血亏虚病证。而且，四物汤已发展为一个成熟方剂，成为基本用方单位在临床使用。《陈素庵妇科补解·卷五》中四物加远志石斛汤由四物配伍远志、山药、麦冬、石斛、续断、陈皮、香附、山楂、姜、枣等药物而成，治疗产后失血多、劳动太早及体虚发热［7］191-192。四物汤是治疗妇科疾病的成方，临床应用时要灵活