全面质量管理在提高住院病历质量中的作用

蓝碧波 黄明棣 沈少俊

[摘要] 目的 探讨全面质量管理在提高住院病历质量中的作用。方法 该院自2016年9月对住院病历管理实施全面质量管理，抽取实施前后3个月住院病历各500份，观察实施前后住院病历缺陷指数、合格率、住院病历评分值及病历等级。结果 实施后住院病历缺陷指数均明显低于实施前（P<0.05）；实施后住院病历合格率与实施前比较明显提高（P<0.05）；实施后住院病历评分值明显高于实施前，病历等级显著提高（P<0.05）。结论 全面质量管理有助于减少住院病历差错，提高病历质量，为医院整体质量提高的重要措施。

[关键词] 全面质量管理；住院病历；缺陷指数；质量

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）04（a）-0001-03

[Abstract] Objective To study the effect of comprehensive quality management in improving the hospitalization medical records quality. Methods The hospitalization medical records management in our hospital had been for comprehensive quality management since September 2016， and 500 pieces of hospitalization medical records before the implementation and in three months after implementation were selected， and the defect index of hospitalization medical records， qualified rate， hospitalization medical records marking and medical records level of the two groups were observed. Results After the implementation， the defect index of hospitalization medical records was obviously lower than that before the implementation（P<0.05）， after the implementation， the qualified rate of hospitalization medical records obviously increased compared with that before the implementation（P<0.05）， and the hospitalization medical records score after the implementation was obviously higher than that before the implementation， and the medical records level obviously increased（P<0.05）. Conclusion The comprehensive quality management contributes to reducing the errors of hospitalization medical records， and improve the medical records quality， and it is an important measure of improving the holistic quality in the hospital.

[Key words] Comprehensive quality management； Hospitalization medical records； Defect index； Quality

病历为患者到医院诊断、治疗、护理等信息的主要凭证，包含患者病变起始症状、发展、治疗、康复等信息。规范的病历信息为医疗纠纷、保险、工伤事故鉴定重要凭证，同时可作为医院科研教学的重要构成，具有显著价值。当前医院住院病历书写规范尚存在一定的缺陷，病历质量改善成为医院医疗质量提高的一项重要内容。该院自2016年9月对住院病历管理实施全面质量管理，取得满意效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

分别于全面质量管理实施前、后3个月抽取25个科室住院病历资料各500份实施前后，数据疾病分类、疾病严重程度、医务人员素质差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

①成立全面质量管理小组。设立医院病案管理委员会，分管院领导任主任委员，下设管理委员会办公室，明确管理委员会职责。首先，全面负责门诊、住院部门病历管理，密切配合教学、临床以及科研；其次，制定医院病案管理相关规章制度，严格监督；审核该院各类病案质量管理项目、内容、醫用表格等；组织培训。每个月按照一定比例抽查，综合评价病历质量，及时反馈结果给科室、主观意识，每一季度总结上一季度病历检查结果，并在病案管理委员会例会上进行通报。

②教育宣传。医院病历质量管理委员会组织，各科室质量控制小组组长、副组长实施，对医院全体医生、护士进行宣传教育，主要包括岗前培训及在岗教育，通过小组讨论、法律法规讲座、抽查、考核等多种方法提高全体工作人员的业务技能及职业道德，使其重视住院病历书写规范化、完整性的重要性。

③实施、执行阶段。小组成员在病历书写时，需加强自我检查、纠正，及时发现住院病历缺失、错误部分，并有效纠正。小组组长组织该科室小组成员熟悉病历质量评价标准，引导医护人员熟悉、学习电子病历系统，并严格按照病历书写规范书写病历；新入职医务人员，需参与病历书写考核，考核合格后方可上岗。科室主任定期或不定期对科室内住院病历质量进行抽查、检查，掌握该科室住院病历书写情况、存在的问题、缺陷等，及时给予纠正，并在医院内部网上反馈，组织全体医护人员就病历书写常见问题参与讨论，加强对薄弱环节的管理。

④检查与处理。每月不定期抽查各个科室住院患者5份，采用环节质量病历考核，严格按照按照“住院≥30 d患者管理与评价制度”进行考核，将考评结果及时回馈给医师，主管医师在收到病案反馈通知后，24 h内将病历完善，对于逾期不改者，按照相关规定严格处罚。病案管理委员会，每个季度抽查归档终末病历，考评终末质量。总结全院各科室终末病案质量情况，每季度质控检查通报上反馈，及时将缺陷病历书面传达给临床科室，按照医院相应规定，告知财务科，不合格病历扣款，而抽查病历评分≥95分，适当奖励。抽查当季度纠纷病历，由医疗质量管理委员会、医院病案管理委员会抽查、讨论、评价病历内涵质量，追踪改进情况，明确病历质量。

1.3 病歷评价标准

①缺陷指数，受检科室内随机抽取若干住院病历，将书写规范的病历作为优秀样本，计数所有抽检缺陷病历，得到病历缺陷频率。②采用单项否决法筛选，共36项，对于存在单项否决所列缺陷之一者，则为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录着，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再接受病历质量评分。评分标准：满分100分，甲级：总分≥90分；乙级：总分在70～89分；丙级：总分<70分。

1.4 统计方法

以SPSS 19.0统计学软件处理该次研究所得数据。计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用（%）表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后病历缺陷指数、病历合格率比较

实施前后病历缺陷指数分别为（6.39±1.54）、（6.78±1.67），比较差异有统计学意义（t=3.839，P=0.000）；实施前、后病历合格率分别为86.4%（432/500）、99%（495/500），比较差异有统计学意义（χ2=61.303，P=0.000）。

2.2 实施前后病历等级比较

实施后病历等级分级情况明显优于全面质量管理实施前，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 实施前后病历评分比较

实施后，病历中位评分为（93.26±5.55）分，明显高于实施前病历中位评分（85.01±3.39）分，比较差异有统计学意义（t=28.366，P=0.000<0.05）。

3 讨论

全面质量管理体系是为达到特定质量目标，在制度上、组织上及技术上的实际保证[1]。在医院的现代管理科学体系中作用明显，具体实施包含确立目标、编制制度、实施、检查、结果评价等环节。近年来随着我国医疗行业技术不断发展，全面质量管理体系在医院发展中的作用越来越明显，临床实习、临床护理、医疗器械、医学教育中均有应用[2]。现代医疗中，病历作用越来越重要，逐渐成为医疗质量的基础性项目，因此明确病历书写存在的问题、导致问题的原因尤为重要。通过对该次抽取病历存在的缺陷问题可以发现，实施全面质量管理前，我院病历书写不规范主要集中在字迹潦草、患者无签名、病程记录书写不规范、“三史”询问不完整、症状体征描述不准确、诊断代替主诉、小结书写过于简单、上级医师查房内容不具体、三级查房记录不全等方面。对其原因进行分析，发现主要表现在以下几点：①医院发展迅速，接治患者明显增多，住院医师工作任务明显增加；随着医疗诊断、治疗技术的不断改进完善，医生需同时学习新技术、新设备运用，忙于跟台手术、临床诊疗等，无足够时间、精力书写病历，当患者病情出现突发变化时，医生忙于紧急救治，而忽视病历规范记录及法律法规的学习，自我保护意识缺乏。住院医师未足够重视病历的重要性，导致病历内容流于形式，患者病情个体化无法突出，患者病情转归、病情变化等记录不够详细，导致重要病情遗漏；②主治医师忙于治疗、科研，忽视对新住院医师的指导，导致住院医师在书写病历时，常出现细节性失误。③住院患者总数多，周转快，住院医师需反复重写病历，科室内常收取相同疾病类型患者，若医师逐份修改或重写病历，则临床工作难以顺利开展，无法满足患者治疗需要。④医院病历质量监管制度松散，医院将培训、考核中重点放在住院医师专业知识、技能的提高，而忽视病历书写质量考核；医院质量管理部门在审核、抽查病历时，只关注病历是否出现缺陷、病历格式等，而未进一步监管病历内容。

全面质量管理主张实施过程中全员化、全过程、全面化质量管理，强调预防为主、服务第一、量化管理的理念[3]，该院在实施全面质量管理时，建立全院、科室、个人的三级质控体系，使管理主体更加多元化，临床医生参与到质量管理中，加强其主人翁意识，达到全员化管理的效果。加强病历质量交流、反馈，使信息沟通制度化，形成长效机制，循环改进，提高医疗质量及病历质量，避免单纯依赖于处罚而引起的非柔性管理措施[4]。通过科室环节质控与医院质量控制委员会终末质控，实现质量管理的全程化。随着网络、计算机技术的使用，推动医院电子病历使用能够减少医疗差错、提高病历质量[5]。医院组织新老医务人员共同学习电子病历的书写。由于不同科室患者病情分类具有相似性，为提高书写效率，科室刚进入临床的住院医师，通过学习规范病历范本熟悉书写模板，达到事半功倍效果。维护病历书模板，各科室结合本科室自身特色，选取常见疾病，并按照疾病治疗指南，建立鉴别诊断、诊断依据、替代措施、治疗及手术记录等板块，有效提高工作效率，同时实现医务人员病情的复习。该次研究结果显示，实施全面质量管理后，医院住院病历缺陷指数显著下降，病历合格率明显提高（P<0.05），住院病历评分、等级评价均显著高于实施前（P<0.05），表明强化住院医师病历书写质量监督、培训有助于病历质量的持续改进，可规范诊疗行为。

综上所述，全面质量管理体系在住院病历管理中运用，能够显著降低病历书写缺陷，减少医疗不良事件的发生，提高病历质量。

[参考文献]

[1] 潘常青，李晓宇，王理伟，等.医院临床药师全面质量管理体系的建立[J].中华医院管理杂志，2016，32（3）：191-194.

[2] 李江，于雪莹，张铁，等.医学实验室全面质量管理体系在临床化验领域的应用[J].中国医院管理，2016，36（4）：40-41.

[3] 陶丽霞.全面病历质量管理在住院病历质量控制中的作用探讨[J].中国卫生标准管理，2017，8（2）：19-20.

[4] 谭曦，王平，赵霞.PDCA循环法在提高妇产科病历质量中的作用[J].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2013，9（5）：581-582.

[5] 郑西川，孙宇，曹斌，等.临床电子医嘱CPOE对医疗质量的影响与投资效益研究[C]//2012中华医院信息网络大会暨中美医院信息化论坛.北京：卫生部，2012：56-58.

（收稿日期：2018-01-04）