不同月龄婴儿1 000 Hz及226 Hz探测音的声反射分析

杨奉玲 王彪 余文兴 黄远

声反射(acoustic reflex, AR)测试能反映中耳的状况及镫骨肌反射弧是否完整，对听觉系统不同部位病变的诊断评估具有重要意义。尽管AR测试具有客观、无创、快捷等诸多优点，但其目前在婴儿中的应用仍十分有限，究其原因，可能与探测音的选取无统一标准有关。因婴儿的中耳以质量因素为主，共振频率较成人低，普遍用于成人及儿童AR测试的低频探测音(226 Hz)不适用于新生儿及婴儿[1,2]。若使用低频探测音(220或226 Hz)对婴儿行AR测试，假阳性率及假阴性率均很高[3,4]；在提高探测音频率后，AR的引出率及其对中耳积液的检出率均明显提高[5,6]。声反射阈(acoustic stapedial reflex threshold, ASRT)受探测音、刺激音、检测设备及年龄等诸多因素影响，目前关于新生儿及低龄婴儿(6～7周龄)的AR及ASRT研究倍受关注[7～9]，而针对更大月龄的婴儿，其ASRT随探测音不同有何变化，目前尚无文献报道。尽管目前的研究倾向于使用高频探测音对新生儿及婴儿行AR测试，但国内外尚未制定统一的探测音选取标准及不同月龄婴儿的ASRT参考范围。本研究拟探讨3月龄及6月龄婴儿低频(226 Hz)及高频(1 000 Hz)探测音的AR引出率及ASRT变化情况，为制定统一的婴幼儿AR测试标准及广泛开展婴幼儿AR测试提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 从2016年3月至2017年4月期间，通过听力复筛[同时通过畸变产物耳声发射(DPOAE)及自动听性脑干反应(AABR)两项测试]的137例(173耳)婴儿中选取73例(111耳，男38例，女35例，左侧42耳，右侧69耳)为研究对象，在3月龄(87～95天龄)时均同时通过了226 Hz及1 000 Hz鼓室声导抗、DPOAE及AABR的组合测试且完成了两个频率探测音的同侧AR测试；这73例中28例(40耳，男16例，女12例，左侧17耳，右侧23耳)6月龄(170～193天龄)时均同时通过了组合测试且完成了两个频率探测音的同侧AR测试。

1.2226及1 000 Hz探测音鼓室声导抗及AR测试方法 所有测试均由同一名临床听力技师在隔声屏蔽室中完成，婴儿在测试过程中均处于熟睡状态。左右耳的测试顺序由婴儿在家长怀中躺卧的方向决定。测试前，使用电耳镜观察外耳道以排除耵聍等因素的影响。所有对象均按226 Hz鼓室导抗及同侧AR、1 000 Hz鼓室导抗及同侧AR的顺序进行测试。

不同频率探测音的鼓室导抗及同侧AR测试均使用GSI Tympstar中耳分析仪(Grason-Stadler，伊登普雷里，美国)完成。测试前，使用随仪器配备的测试腔对仪器进行校准。

测试时，选用大小合适的耳塞密闭外耳道，分别使用226 Hz及1 000 Hz的探测音探测，测试起始压力为+200 daPa，终止压力为-400 daPa，方向由正向负，压力变化速度为200 daPa/s。仪器记录峰补偿静态声导纳(mmho)及相应的鼓室峰压(daPa)、外耳道容积。226 Hz鼓室导抗图有单峰或双峰者视为正常[10]；1 000 Hz鼓室导抗图按Baldwin基线法进行评价，有正峰者视为正常[11,12]。

完成鼓室导抗测试后，进行226、1 000 Hz探测音的同侧AR测试。测试时均选取1 000 Hz及2 000 Hz纯音作为刺激音，从70 dB HL初始刺激强度开始，以5 dB步距逐渐增加到105 dB HL，直到记录到能够引起中耳导纳变化≥0.02 mmho的最低刺激强度，即ASRT；若强度增大到105 dB HL仍无法引起上述变化，则视为AR无法引出；每个刺激强度均进行多次重复测试。

1.3统计学方法 不同月龄不同探测音的AR引出情况使用率表示；ASRT的分布情况使用均值或中位数、标准差或四分位数表示。使用卡方检验比较不同组间AR的引出情况；比较不同频率探测音的ASRT时，根据ASRT是否符合正态分布选择配对t检验或Wilcoxon符号秩和检验；比较不同月龄的ASRT时，使用Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.13、6月龄婴儿不同探测音AR的引出率比较 不同月龄不同频率探测音的AR引出率见表1。可见，1 000 Hz探测音AR引出率均较同月龄226 Hz探测音的引出率高(P<0.05)。

表1 不同月龄婴儿226、1 000 Hz探测音的AR引出率(%)

注：*与同月龄226 Hz探测音在相同刺激音条件下比较，P<0.05

2.23、6月龄婴儿不同探测音的ASRT 3、6月龄婴儿不同探测音的ASRT结果见表2。可见，3月龄时，不论使用1 000 Hz还是2 000 Hz纯音作为刺激音，1 000 Hz探测音的ASRT均明显低于226 Hz探测音(P<0.05)；6月龄时，不论使用1 000 Hz还是2 000 Hz纯音作为刺激音，1 000 Hz探测音的ASRT仍较226 Hz低，但差异无统计学意义(P>0.05)；在相同探测音的条件下，不同频率刺激音的ASRT差异也无统计学意义(P>0.05)。

当使用226 Hz探测音时，6月龄婴儿的ASRT较3月龄婴儿降低，且在1 000 Hz纯音刺激音时降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)；当使用1 000 Hz探测音时，6月龄婴儿的ASRT较3月龄有所升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 3、6月龄婴儿226、1 000 Hz探测音的 ASRT[dB HL,M(QL,QU)]

注：*与同月龄226 Hz探测音在相同刺激音条件下比较，P<0.05；△与3月龄婴儿在相同探测音及刺激音条件下比较，P<0.05

3 讨论

文献报道，新生儿1 000 Hz探测音的AR引出率接近100%[8,9]，表明1 000 Hz探测音适合于更小月龄的婴儿；月龄越小，AR引出率越高，随着月龄逐渐增长，1 000 Hz探测音的AR引出率可能会逐渐降低，而226 Hz探测音的AR引出率可能会逐渐升高。从文中结果看不论是3月龄还是6月龄婴儿，1 000 Hz探测音的AR引出率均较226 Hz探测音高，表明对于3～6月龄婴儿，使用1 000 Hz探测音能够降低AR测试的假阳性率，1 000 Hz探测音优于226 Hz探测音；另外，使用226 Hz探测音时，6月龄婴儿的AR引出率高于3月龄婴儿；而使用1 000 Hz探测音时，6月龄婴儿的AR引出率较3月龄婴儿有降低，但无统计学差异。故对于6月龄以上的婴儿，可能更适合使用226 Hz探测音行AR测试。

文中结果显示3月龄时，1 000 Hz探测音测得的ASRT明显低于226 Hz探测音，而6月龄时，两种探测音测得的ASRT并无统计学差异；使用226 Hz探测音时，6月龄时的ASRT较3月龄时明显下降，而使用1 000 Hz探测音时，6月龄时的ASRT却较3月龄时有所升高。Mazlan[7]对比研究健康新生儿及6～7周龄婴儿的ASRT时发现，使用1 000 Hz探测音及2 000 Hz刺激音时，6～7周龄婴儿的ASRT较新生儿升高约6.5 dB，表明，随着月龄增加，1 000 Hz探测音测得的ASRT可能有增高趋势，本研究结果与此相符。226 Hz探测音测得的ASRT随月龄增长会逐渐降低，说明1 000 Hz探测音适用于小月龄婴儿的AR测试，226 Hz探测音可能更适用于较大月龄(6月龄以上)婴儿的测试，因阈值降低，可以有效避免检测中过刺激的风险，使受试者在检测时更舒适、安全。不同月龄婴儿的ASRT不同，也提示临床工作者需针对不同月龄的婴儿制定不同的ASRT参考范围。

研究发现，不同的刺激音对ASRT也有明显的影响[6]，使用宽带噪声作为刺激音测得的ASRT较纯音刺激音降低约10～20 dB，但使用纯音作为刺激音，其频率特性对听力的诊断性评估更有价值[13]。本研究选取1 000 Hz及2 000 Hz纯音作为刺激音，结果发现，两种频率的刺激音对AR引出率及ASRT无显著影响，说明选取相同频率的探测音及刺激音(1 000 Hz)进行AR测试时，不会因声交叉作用对测试结果造成影响[9,14]。

本研究使用了自身配对的研究方法，通过自身对照比较不同频率探测音的AR测试情况，能有效降低因实验对象的自身差异造成实验结果的偏移；但6月龄时满足条件的研究对象只有28例，样本量少，这是本研究的不足之处。另外，本研究只比较了3月龄和6月龄2个年龄段婴儿的AR测试情况，后续可进一步探讨更大月龄婴儿的AR及ASRT的变化情况。

综上所述，对于3月龄及6月龄的健康婴儿，AR测试更适宜选取1 000 Hz的高频探测音，因其引出率更高，能有效降低假阳性率；226 Hz探测音可能更适用于更大月龄婴儿(6月龄以上)的AR测试。随着月龄增长，1 000 Hz探测音测得的ASRT呈升高趋势，而226 Hz探测音测得的ASRT逐渐降低，提示临床听力工作者需要针对不同月龄的婴儿制定适宜的ASRT参考范围。

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