“健康中国”战略下我国医疗服务综合治理研究

李乐乐

（清华大学公共管理学院，北京 100084）

随着经济的发展和社会的进步，生态的环境的恶化及疾病模式的演变，人民群众对于健康的需求和关注日益迫切。健康成为当今社会的主流话题，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出的：没有全民健康，就没有全面小康。这充分体现了党中央对于人民健康的高度重视，始终把全国人民的健康放在优先发展的战略地位。健康的维护本身就是一个非常复杂的问题，既需要符合自然科学的发展规律（自然灾害、生老病死等），又要符合社会经济的发展规律（环境、科技变化等）。“健康中国”正是在这样一个时代背景下被提出，是站在国家战略层面统筹解决国民健康和医疗服务体制面临的机构性问题的重大举措，是新时期建设全面小康社会的迫切要求和重大任务，是走向世界健康强国的有力保障。作为“十三五”时期的重要战略之一，党和政府都高度重视，提出了明确的目标。“健康中国”战略是一项旨在全面提高全民健康水平的国家卫生发展规划。“健康中国战略”是具有时代性和科学性的伟大战略，是以我国医疗卫生体制改革的实践发展为基础，以科学发展观的以人为本为核心指导思想，以实现全民健康为目标的国家战略[1]。

一、“健康中国”战略的内涵和意义

健康环境、健康国民、健康覆盖这三个方面是“健康中国”健康战略的基本内涵。我国健康中国2030年规划中明确指出：健康环境是实现健康居民和健康覆盖的首要任务和关键所在；健康国民是健康环境和健康覆盖的重点内容和最终目标；健康覆盖是实现全体国民健康水平的重要任务，三者相辅相成，共同构成了“健康中国”战略。

健康中国是我国经济社会发展的重要目标和根本目的。党中央和国务院历来都高度重视医疗卫生体制改革，力争建立起覆盖全体国民的基本医疗卫生服务体系，保证国民健康。健康中国是我国经济和社会发展的战略选择。第一，建设健康中国是我国特色社会主义基本国情和发展阶段所决定。第二，健康中国是实现全民健康和全面小康的重大战略选择。第三，健康中国是我国经济发展方式转变的新的经济增长点。此外，随着人类对健康的日益关注，当今社会最大的新兴产业就是健康服务业，也成为全球经济发展新的增长点。由于我国是世界上人口规模最大且人口老龄化发展最快的国家，健康服务业在我国具有巨大的发展空间。因此，要大力加快我国的科学技术发展，加强科技创新力度，尤其是加大医疗、医药、保健、养老等新兴战略性支柱产业的建设力度。

总之，“健康中国”战略的提出是新时代背景下保障国民健康的重要举措，“健康中国”战略目标的实现要站在国家战略层面，建立起以政府为主导的医疗卫生服务综合治理机制，为实现健康中国保驾护航。

二、“健康中国”战略下医疗服务综合治理的内涵和理论基础

（一）医疗服务治理的内涵

过去政府对于医院和医疗服务大多都是强调加强政府管理，而很少政府文件中提及到治理，治理不同于管理，更强调效率和结果，治理即指利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排和实施过程，共赢目标和社会契约是核心问题。医疗服务综合治理的利益相关人主要是医患保。在医疗服务治理中具体是指医患保及药物供给商长期合作机制，通过医疗服务协议来规范和约束各方行为来最终达到各方共赢目标。首先，公共目标要实现医疗卫生服务费用支出与经济社会发展水平相适应，也就是要医疗卫生服务费用的增长比例与我国的GDP增长相适应；其次，个人目标要实现个人资源补偿与医疗服务贡献相适应，也就是医生付出人力和时间成本，需要政府和患者提供经济补偿，这个贡献和补偿一定要合理。

改革开放以来，我国社会经济快速发展，人民的健康需求不断增长，我国先后确立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度等，在一定程度上满足了人民群众的医疗需求，但是随着经济的发展和社会的进步，制度存在的一些问题慢慢暴露出来。尽管2009年医改大方向正确，但仍需要综合治理机制为其保驾护航。发展和进步就是经济结构的成功转变。1980-2000年间，发达国家的人均GDP纷纷超过1万美元，进入从后工业向大健康的经济转型期。为此，世界卫生组织（WHO）为实现人人享有基本医疗而努力。在同等经济水平下，通过公共服务解决基本医疗问题，可以转化国民对大健康的有效需求（购买力），从而推进大健康产业的供给侧改革。医疗保障即指让人人享有合理的基本医疗服务的制度安排，主要特征如下：（1）人人享有即指覆盖全体国民；（2）合理即指具有可及性、安全性和可支付的；（3）基本医疗服务即指由诊疗、药品和检查设备等三个目录构成的，与经济发展水平相适应的基本医疗服务包。

（二）医疗服务治理的理论基础

1762年，雅克·卢梭发表的《社会契约论》是构成现代民主制度的基石，深刻地影响了废除欧洲君主绝对权力后的合法政治权威问题。雅克·卢梭认为，政治权威在人们的自然状态中并不存在，人们需要一个社会契约，个人放弃天然自由而获取契约自由，才能得到平等的契约自由。[2]100年后，哈维茨（Hurwiez）的机制设计中的“激励相容”理论将社会契约论引入了经济学和管理学，试图利用机制解决个人利益与集体利益之间的冲突，使人的行为方式和结果符合集体价值目标，即个人价值与集体价值的两个目标实现一致化，从而使参与者自愿按照机制设计者所期望的策略采取行动。继而，管理学意义的利益相关人（stakeholder）是指在组织外部环境中受组织决策和行动影响的任何相关者，将激励相容的机制设计具体化、实务化。

至今，在WHO的119个成员中已有114个国家和地区建立了医疗保障制度和相应的治理机制。其中，65%成员国选择了社会医疗保险的支付方式，可谓为政府和个人之间的第三条道路——社会契约与社会治理之路。中国选择了社会医疗保险，保方不直接是政府预算（英国模式），也不是家庭储蓄（新加坡模式），而是具有社会互济性的社会医疗保险，即准公共品（参保人的俱乐部）。应当按照社会契约原理，构建综合治理的管理体制，培育社会企业型公益医疗机构，尊重诊断和疗效的预算与医保支付方式，打造激励相容的运行机制，实现医患保利益相关人的共赢目标（涵盖三医联动）。

（三）政府主导下的医疗服务治理结构

要合理区分公共卫生与医疗服务，政府承担公共卫生的规划统筹责任、财务责任和执行责任，但是政府不能包办医疗服务，因此应该形成以政府为主导，承担规划、筹资、监督、规范及机制建设等方面的责任[3]。

同时，医疗是服务而不是交易，在医患关系中，患者作为弱势群体，本身就与医生在信息上存在不对称，但是医生应该以人性关怀向患者提供合理的医疗服务。在新经济常态下的医疗体制改革，必须要形成以政府为主导，社会第三方参与，医患保联动的医疗服务治理运行结构，实现人人能够享受最基本的医疗服务[4]。

三、“健康中国”战略下构建医疗服务综合治理机制

1998-2014年间，中国完成了从劳动保险的免费医疗向社会医疗保险的转型，构建了覆盖全体国民的医疗保险制度。2015年以后，医疗保险经办从监督基金向监督医疗行为延伸，从“管基金”到“建机制”，能有效抑制道德风险、引导资源配置、构建协议定价机制，合理补偿患者、医生和医疗机构，这是一个质的飞跃，为中国医改深入健康发展奠定了基础。

（一）综合治理目标是提供与经济发展水平相适应的医疗保障

1.要坚持基本医疗服务公益性。健康是人权的基础，每个人都应当享有获得基本医疗服务的权利。基本医疗服务应当包括大病特病及常见病种，通过专科诊断分类和全科慢病管理，实现分级诊疗和分级付费。需要明确的是，医疗服务非交易，医患关系不能成为交易关系，国家要建立基本医疗服务的补偿机制，让医生得到合理的补偿，成为公共服务薪酬市场的标杆。药物非普通商品，不能用市场化营销的方法激励用药并取得公允价，必须导入疗效和成本的价值评估。医疗机构非趋利组织，公益医院应以社会企业为主，由政府和社会资本共同融资，有利润无股东，提供基本医疗服务；民营医院坚持微利原则，也可以参与基本医疗服务。政府只为数量有限和财政付得起的荣誉国民建立真正意义的公立医院，提供免费医疗，并对贫困人群提供医疗救助。

2.要保持医疗费用增长合理性。基本医疗卫生服务供给水平应与当地经济水平相适应，保持合理的增长率。卫生医疗费用占GDP的比重是衡量医疗技术进步促进医疗卫生费用增长的主要指标，我国卫生费用占GDP的比重持续上升。1978-2014年间卫生总费用增长率和GDP增长率数据显示，GDP每增长1%，卫生总费用增长1.16%，医疗费用增长略高于经济增长，已经出现购买健康的消费趋势。按照这样的增速计算，2015年GDP增长率为6.9%，卫生总费用增长率应为8.07%，高出部分应当降低、低于部分应当提高，由此建立各级政府的工作目标和考核目标。2015年我国卫生总费用增长率约为14.93%，城镇职工和居民医疗保险基金支出增长率为14.50%，二者增速均偏高[3]。

3.要保持医疗费用负担合理性。卫生总费用综合反映一个地区的卫生事业发展规模与健康消费水平，应当由国家、社会和个人分担。根据WHO的公民健康保障筹资指数原则，财政支出应大于30%，社会支出大于50%，个人负担不能高于20%。而我国目前个人卫生支出约占卫生总费用（含医疗）的33%，参保人负担约占基本医疗保险支出的25%。日本在进入深度老龄社会之前，经过全民公决，将个人负担升至30%。中国正在快速进入深度老龄社会，个人负担占医疗总费用的30%左右可能是常态[3]。

（二）综合治理体制机制依赖利益相关人之间的社会契约

1.对医疗服务利益相关人的定位。根据分级诊疗的流程，将利益相关人分布在如下五个圈里：（1）参保人或居民与家庭医生订立首诊服务合同；（2）患者与医疗机构订立转诊服务合同；（3）医药供给商与医疗机构订立供给合同；（4）医疗保险与医疗机构订立医疗服务合同；（5）社会公众参与和评价。医疗服务综合治理的目标是实现利益相关人共赢，而不是哪一个人的利益最大化。如果医疗费用中的药占比较高，因为新药研发的成本非常高，降低药价和药费占比，不能依赖行政手段，需要在利益相关人之间建立合理定价与补偿的机制；如果医务人员劳务占比较低，他们的人力资本很高，不能得到合理补偿，医务人员就会流失。

2.建立长期合作机制，即签订固定的医疗服务协议。《社会保险法》第31条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”医疗服务社会协议的核心要件是主体合规、信息对称和付费方式。医疗服务涉及国民健康与生命，提供医疗服务的机构、医务人员和管理人员都必须具有法定资格。由于医疗服务的利益相关人多、医疗信息结构复杂且关联性强，每一类合同均有主合同、分合同、法定附件和补充附件等。例如，一个居民与一个家庭医生组订立首诊服务合同，这个家庭医生组是某个社区医疗服务中心的成员，这个居民的健康档案即归属这个社区医疗服务中心管理。

信息对称是利益相关人达成合意的基础。在利益相关人之间要做到信息对称，才能建立平等协商、相互制约、合理补偿的社会契约运行制度。与患者相关的医疗服务信息主要有两个维度，即在特定时间发生的诊疗信息（Patient care information）和财务信息（Cost information）。既要做到信息共享又要保护个人隐私，这需要依法建立获取、使用和保护的工作规程。引入智能医疗（医生无纸诊断）与智能审核是非常必要的，基于大数据实现共享利益。在运用医疗大数据时代，构建一个以医保为引擎的、两维五圈综合治理机制是可行的[5]（见图 1）。

图1 医保引擎两维五圈医疗服务综合治理机制

在政府主导下，医患、医院、药商、医保及社会在诊疗信息及财务信息两个维度上形成两维五圈的医疗服务治理运行机制，能够分担患者的经济分担，抑制道德风险，遏制过度和欺诈，用有限资金购买合理的医疗服务，引导资源合理配置，实现首诊-专科-综合服务，实现医疗服务可及性，同时构建起以政府主导下的医疗服务协议定价机制，提高医保基金的购买力[6]。

（三）让医疗机构从社会契约中看到服务需求和服务价格

国家分级诊疗的制度安排，大力推行分级签约和分级付费、上解下接的综合治理机制。

1.使用DRGs-PPS的预付方式。鼓励三级甲等综合医院提供CMI值（病例组合指数：治疗病例的技术难度水平）较高的服务，为其制定发展规划、预算决算、成本控制、薪酬制度，以及固定资产购置、药物采购计划、物流和仓储计划等工作奠定基础；继而分解CMI值较低的病种去二级医疗机构和社区医疗机构。此外，医保还要为突破封顶线的重大疾病设立二次报销资金池；为困难人群对接医疗救助，消除因病贫困问题；还要鼓励高收入的人群购买商业大病保险。

2.借鉴病种的临床路径。探索慢病管理服务包的操作流程和支付方式，鼓励家庭医生做好初诊和慢病管理，通过智能医疗提高家庭医生的服务能力。建立费用结构的补偿方案，包括财政支付的卫计计生人头费、医保基金支付的慢病管理服务包费用、患者支付的个人化服务费（门诊、出诊、电话咨询等），应当使家庭医生的收入不低于内科、儿科、老年科等专科医生的收入。

（四）激励相容的付费机制应尊重诊断（DRGs-PPS）和疗效（VBR）

1.激励相容要与医疗服务的绩效挂钩。要尊重医生，就需要在信息技术和医疗大数据的支持下，根据疾病诊断相关分组（DRGs）制定绩效指标[7]，制定财政预算和医保基金补偿医疗机构和医务人员的方案，由此考评一个医生劳动的风险度和一个医疗机构的能力，支持医疗服务水平高和质量好的机构快速发展，促进国家和地方医疗服务能力整体提高。为此，需要基于智能审核获取各个病组的全部诊疗费用的大数据，找到合理分布的正态分布中价值，再根据疾病诊断相关分组（DRGs）制定预付值（PPS），这是医疗服务公平定价和财政补偿与医保付费的定量基础。

要尊重特殊群体的医疗。财政预算属于公共品，补偿公益机构。医保基金属于准公共品，补偿提供基本医疗服务的公立、公益和私营机构。二者代表公共利益和社会利益，具有按照公共价值进行补偿的公权力。具体做法是将上述中间值向后推移，根据1＋X的方法对人们群众需要的儿科、精神科及老年科等进行增值补偿，再回到中间值。最终，制定总额预算方案和预付值（DRGs-PPS），在抑制道德风险、建立协议定价机制、引导医疗资源合理配置，合理补偿医药护技、管理和参保患者的基础上，实现医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的财务治理目标。

2.激励相容要与医疗服务的疗效挂钩。如果以患者为中心，就要对医疗服务的疗效进行评估，即价值付费法（Value-based Reimbursement，VBR）。基于对个体患者和群体患者的医疗服务质量做出的评估报告，对符合相应质量要求的医疗机构给予奖励。2011年，美国CMS设立33项指标控制医疗服务质量，涉及体重监控、乳腺癌预防、高血压/高血脂/高血糖预防、患者沟通、健康教育、戒烟指导、抑郁症预防等，在进行个体评估和群体评估之后，计算综合质量分。根据得分确定医保基金结余返还比例（医疗组织获得的返还奖励=实际医疗费用节余x返还结余比例），最高达60%。这对智能审核与病案大数据的需求则更加迫切和更加严格。

［1］王文娟，付敏.“健康中国”战略下医疗服务供给方式研究[J].中国行政管理，2016（6）.

［2］雅克.卢梭.社会契约论[M].北京：商务印书馆，2003.

［3］杨燕绥.中国老龄社会与养老保障发展报告（2015）[M].北京：清华大学出版社，2016.

［4］杨燕绥，岳公正，杨丹.医疗服务治理结构和运行机制——走进社会化管理型医疗[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2009.

［5］杨燕绥.劳动与社会保障立法国际比较研究[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2001.

［6］胡燕平，李乐乐，高博文.我国医疗卫生服务治理的问题及对策研究[J].中国医院，2016（4）.

［7］邓小红.北京DRGs系统的研究与应用[M].北京：北京大学医学出版社，2015.