防己地黄汤治疗围绝经期肝肾阴虚型广泛性焦虑症临床观察❋

王欣麒，岳利峰，李艳青，韩艳梅，翟志光

(1. 北京市西城区妇幼保健院，北京 100054； 2. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700； 3. 河南省中医院，郑州 450002； 4. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

女性进入围绝经期后随着卵巢功能的下降易出现一系列植物神经功能紊乱及精神症状，焦虑症的发生率为35.4%[1]，其中以广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder，GAD)更为常见，表现为经常或持续出现无明确对象或固定内容的紧张不安，对事物过度担心和烦恼[2]，严重者社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦，临床易被漏诊、误诊，严重影响患者的身心健康。目前西医治疗多选用抗焦虑药物，其副反应较多(长期应用注意锥体外系反应及药物依赖出现撤药反应等)。本文应用防己地黄汤治疗围绝经期肝肾阴虚型GAD取得较满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取自2014年1月至2015年12月北京市西城区妇幼保健院、河南省中医院妇科收治的围绝经期肝肾阴虚型GAD患者70例，按照随机数字表法分为治对照组(单纯口服黛力新)、治疗组(在黛力新片常规口服基础上加用防己地黄汤)各35例；2组患者均为女性，平均年龄(48.3±3.6)岁，平均病程(17.3±11.6)个月，一般资料统计学比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

符合中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)广泛性焦虑症诊断标准；符合神经症诊断标准； 以持续的原发性焦虑症状为主并符合下列2项：以经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。

1.3 纳入标准

40～60岁女性且病程6个月以上； 符合属于肝肾阴虚证(参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中关于绝经前后诸证的诊断标准[3])；主证：月经紊乱，烘热汗出，烦躁易怒，情绪紧张或担心，坐卧不宁。次证：头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、心悸失眠、口干便难等。舌脉：舌红少苔，脉细数。满足主证2项，次证中3项即为肝肾阴虚证。 汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 评分≥14分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 测试分值≤20 分者。

1.4 排除标准

因甲状腺机能亢进、冠心病、高血压、脑血管病、糖尿病等躯体疾病继发的焦虑； 因抑郁症、躁狂症、精神分裂症等伴发的焦虑；药物依赖和酗酒者。

2 治疗方法

对照组：单纯口服黛力新片(丹麦灵北制药公司，每片含氟哌噻吨0.5 mg美利曲辛10 mg)每日早晨、中午各1片。治疗组：防己地黄汤联合黛力新片(量同对照组)口服: 防己12 g，生地60 g，防风10 g，桂枝10 g，炙甘草6 g。若悲伤欲哭加用浮小麦30 g、大枣30 g；心悸易惊、胸闷惊恐加煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g；虚烦失眠加酸枣仁15 g、薏苡仁30 g、法半夏9 g、夏枯草12 g；胸胁刺痛加桃仁、红花各10 g；口苦便干加石决明、决明子各20 g等。上药入煎药机煎2次，每次30 min，压榨药渣后得药液500 ml，自动真空包装为2袋，每袋250 ml(我院煎药室自备)，每日2次，早晚餐后各1袋，每袋加入绍兴黄酒20 ml兑入温服，4周1个疗程。服药期间禁辛辣油腻刺激性食品，移情易性，树立信心，积极面对。

3 疗效观察

3.1 观察指标

记录治疗前和服药后1周末、2周末、3周末、4周末用汉弥尔顿焦虑量表(HAMD)评分。

3.2 疗效标准

以HAMA减分率评定疗效。减分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。临床痊愈：≥75%；显效：<75%且≥50%；好转：<50%且≥30%；无效：减分率<30%。总有效率=(临床痊愈+显效+好转)/治疗总患者数×100%。

3.3 中医证候疗效评价

根据《围绝经期肝肾阴虚型GAD中医证候评定表》积分总分结果按以下公式计算疗效指数进行评定：疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床痊愈：≥80%；显效：≥50%但<80%；有效：≥30%但<50%；无效：<30%。总有效率=(临床痊愈+显效+好转)/治疗总患者数×100%。

3.4 药物不良反应评定

2组治疗前和治疗4周后进行不良反应量表(TESS)评价。

3.5 统计学方法

4 结果

4.1 2组治疗前后HAMA量表评分比较

2组治疗前HAMA总分比较差异无统计学意义，治疗4周后2组总分均明显下降；治疗第2周开始2组评分均有下降，但从第3周起治疗组明显优于对照组(P<0.05)。提示2组患者经过治疗后均有一定程度改善，而治疗组明显优于对照组(P<0.05)。

表1 2组患者治疗不同时期HAMA评分比较

注：表示与治疗前比较：*P<0.05；与对照组同时间比较：△P<0.05

4.2 2组患者临床综合疗效比较

2组治疗4周后，治疗组痊愈10例，显效13例， 有效11例，无效2例，有效率94.3%；对照组痊愈6例，显效10例，有效9例，无效10例，有效率71.4%；2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组临床疗效优于对照组。

表2 2组临床疗效比较[例(%)]

4.3 2组中医证候临床疗效比较

2组治疗4周后，治疗组临床痊愈14例，显效10例， 有效8例，无效3例，有效率91.4%；对照组临床痊愈5例，显效11例，有效7例，无效12例，有效率65.7%；2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组在改善中医证候方面疗效优于对照组。

表3 2组中医证候疗效比较[例(%)]

4.4 不良反应

经不良反应量表(TESS)评定及临床观察，治疗组1例轻度皮肤瘙痒，对照组其中2例患者口干、便秘，2例睡眠障碍。2组病情程度均可耐受，经对症处理后症状消失。

5 讨论

围绝经期GAD患者一般多选用黛力新片口服，同时配合心理治疗。黛力新片为三氟噻吨和四甲蒽丙胺的复合物，可提高突触间隙多巴胺、去甲肾上腺素及五羟色胺等神经介质含量，从而调整中枢神经系统功能，起到镇静抗焦虑作用，长期使用有一定副作用。

本病大致属于中医“脏躁病”“癫狂”“百合病”等范畴。围绝经期妇女生理上因天癸竭、肾阴精亏、冲任不足而经闭，兼女性多郁易怒，且受生物因素、社会环境等外界因素影响，调节失衡出现心肾不交之烦躁易怒、惊恐不安、睡眠差等一系列精神障碍，从而导致焦虑症的发生[4]。肾虚肝郁(化火)、心肾不交为焦虑症主要病机，其标为肝气郁，其本为肾阴亏，病性属火，易伤阴血。《内经》病机十九条指出，诸躁狂越皆属于火；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。明确指出了“烦躁发怒”和“惊恐不安”均属于火邪致病，而后者却出现了寒战、战齿类似于寒证假象，临床应予以甄别。暴怒伤阴，肝属木为风火之脏，怒则易伤阴血，从而更引起肾阴不足。

防己地黄汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”组方：防己一分桂枝三分，防风三分，甘草一分。上四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁。生地黄二斤，口父咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。

本方大剂生地为主药，滋肾水清郁热，辅以桂枝通心阳、交通心肾、平调阴阳以治本。防风“搜肝气”而不伤阴(《汤药本草》)，合生地涵木、桂枝平肝，以调达肝气；合防己除湿利尿、断痰湿之生路，共为佐药以指标，甘草调和诸药。煎法[5]中更寓妙处：“(诸药以酒)生渍取清汁，归之于阳以散邪；热蒸(生地)取浓汁，归之于阴以养血”(《中国医学大辞典》)。合方共奏交通心肾、养阴清热、疏肝祛痰之功，堪为癫狂专剂。整方具有疏肝而避香燥、平肝而弃重镇、滋水以涵木、养阴以平肝的特点，诸药合用共奏滋补肝肾、育阴清热安神之功，可使上下交通、表里脉复则其病已[5]。值得提示的是，药物煎好后兑入少许黄酒服用效佳。

通过本临床观察发现，防己地黄汤可有效治疗围绝经期肝肾阴虚型GAD，更好地改善中医证候且毒副作用少，值得临床探讨应用。

参考文献：

[1] 任海春,周俐红.围绝经期患者抑郁焦虑症状调查分析[J].临床心身疾病杂志,2006,12 (5):383.

[2] 中华医学会精神科分会. CCMD3中国精神障碍分类及诊断标准[M].3版.济南：山东科学技术出版社, 2001:56.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京：中国医药科技出版社,2012:241.

[4] 沈慧,张捷,马维潇.围绝经期女性焦虑症的中医研究进展[C].杭州：2014年世界中联神志病专业委员会、中华医学会神志病分会学术研讨会会议论文集，2014：174-178.

[5] 李晓林,王玉芬.宋孝志教授应用防己地黄汤经验[J].北京中医药大学学报,1996,19(2):41-42.