人工股骨头置换和PFNA治疗高龄老年人股骨转子间骨折疗效比较

张大威 黄林海

随着社会和经济的发展，人的寿命逐渐延长，老年人骨质疏松引起的骨折日益增多，而股骨转子间骨折是老年人好发骨折之一[1-2]。老年人由于自身体质影响，常常合并有其他慢性疾病，股骨转子间骨折对其生命质量有较严重影响，因此选择适宜的手术方式，有效促进术后关节功能恢复，降低致残率和病死率，减少术后并发症对患者预后及生活质量的提高至关重要[3]。本研究回顾性分析78例高龄股骨转子间骨折患者的手术资料及术后1年的随访资料，比较人工股骨头置换与股骨近端防旋髓内钉固定（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治疗高龄老年人股骨转子间骨折的临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年1月至2016年1月本院收治的高龄股骨转子间骨折患者78例，男33例，女45例；年龄 75～90（80.2±3.5）岁；骨折发生原因：跌伤 60 例，交通事故伤15例，高处坠落伤3例；骨折至手术时间0.3～5（3.2±0.9）d；依据 Evans分型：Ⅱ型 24 例，Ⅲ型 46 例，Ⅳ型8例。根据患者手术方式的不同，分为置换组（行人工股骨头置换治疗）41例和PFNA组（行PFNA治疗）37例。两组患者性别、年龄、骨折至手术时间及骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。纳入标准：（1）75 岁及以上高龄患者；（2）诊断标准符合股骨转子间骨折；（3）有明确手术指征；（4）骨折前无明显的下肢关节活动受限。排除标准：有严重的合并症或凝血功能障碍不适宜手术患者。本研究获得医院伦理委员会批准和患者知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 所有研究对象入院后进行患肢牵引，并完善相关检查，有内科疾病者请相关专科会诊处理。所有手术均由同一组医师团队完成。

1.2.1 置换组 所有患者麻醉方式均为腰麻-硬膜外联合麻醉。患者选取健侧卧位，行患侧髋关节后外侧切口，逐层切开，显露关节囊和骨折处，切开关节囊，尽量避免损伤关节囊，显露股骨颈，行股骨颈截骨，取出股骨头，保留大小转子，复位大小转子骨折碎骨块，保留臀中肌附着点。用髓腔锉行髓腔扩髓，选用合适的加长股骨柄假体，置入骨水泥及加长柄假体，用克氏针张力带或钢丝捆绑固定大小转子骨折块，使其与人工股骨头假体融为整体，再行关节复位，待骨水泥硬化后，测试关节活动度及稳定度，满意后，冲洗创面，逐层缝合关闭切口。人工关节假体均为骨水泥型加长柄股骨头生物型假体。

1.2.2 PFNA组 所有患者麻醉方式均为腰麻-硬膜外联合麻醉。患者仰卧于牵引床上，在C型臂X线机下牵引复位。沿股骨干方向向大转子顶端作长约4～6cm切口，对复位不满意及粉碎性骨折患者，必要时行切开复位；触及大转子顶点，于大转子顶点或稍外侧开口，近端髓腔扩髓，插入PFNA主钉，在C型臂X线机引导下放入导针，确定所需螺旋刀片位置长度后置入螺旋刀片，旋入远端锁定螺钉，透视下确定骨折复位及固定物位置良好后安装主钉尾帽。冲洗创面，止血后逐层缝合切口。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后下地有限负重时间、术后并发症发生情况。所有患者术后随访1年，采用Harris评分法及关节功能优良率评价患者术后关节功能恢复情况。Harris评分总分 100 分，优：90～100 分，良：80～89 分，可：70～79分，差：＜70分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 置换组患者手术时间长于PFNA组，术中出血量多于PFNA组，住院时间短于

PFNA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者术后情况比较 置换组患者术后下地有限负重时间明显早于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。置换组术后1例发生肺部感染，经治疗后痊愈。PFNA组术后2例出现伤口渗液，经治疗后痊愈；1例出现臀部褥疮，经治疗给药后痊愈；3例术后4～6个月出现内固定失效，均再行人工股骨头置换术。置换组术后并发症发生率明显低于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者术后情况比较

2.3 两组患者术后Harris评分及关节功能优良率比较 两组患者术后随访1年，置换组患者术后Harris评分及关节功能优良率均明显高于PFNA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。典型病例手术前后影像学资料见图1。

表4 两组患者术后Harris评分及关节功能优良率比较

图1 患者，女，79岁。跌伤致左股骨转子间骨折，行人工股骨头置换（a：术前X线片示左股骨转子间骨折；b：术后X线片示内固定后关节稳定性良好）

3 讨论

老年人发生股骨转子间骨折后，保守治疗往往需要长期卧床，不仅不能缓解病情，反而会加重患者负担，增加并发症发生风险，影响患者生存质量。陈述祥等[4]研究表明，老年人股骨转子间骨折的保守治疗较手术治疗病死率高4.5倍。因此，选择一种创伤小、术后功能恢复好的手术方式，对高龄股骨转子间骨折患者来说至关重要。目前，股骨转子间骨折的手术治疗方式主要有内固定术和关节置换术。不同的手术方式有其相应的适应证且优缺点也各不相同。

本研究中，置换组患者术后下地有限负重时间明显早于PFNA组，术后并发症发生率低于PFNA组，未出现假体断裂、松动或下沉等并发症。这与患者术后较早下地进行有限负重活动有关。王业杨等[5]报道骨质疏松对PFNA内固定失效有严重影响，而对关节置换的影响较小。人工股骨头置换通过填塞骨水泥，使假体在早期即能获得固定。对于伴有骨质疏松的患者，骨水泥容易嵌入骨小梁间隙，待骨水泥凝固后两者形成微内锁固定，从而加强骨强度，实现稳定的骨支撑。另外，置换组选用骨水泥型加长柄股骨头生物型假体，可有效增加股骨髓腔固定长度，骨水泥型加长柄股骨头生物型假体通过股骨狭部，把应力从假体近端传至股骨远端，使股骨距承受的压应力几乎为零，有效克服了转子部因骨折导致局部缺乏支撑点的力学缺陷。因此对于伴有骨质疏松的股骨转子间骨折患者来说，人工股骨头置换比PFNA能获得更好的早期骨性稳定支撑，能更早下地进行有限负重活动[6-7]。本研究中，置换组患者手术时间虽然长于PFNA组，但仍在患者的耐受范围内；术中出血量也相对较多，但有研究发现，考虑到患者围术期隐性失血量，人工关节置换术与PFNA患者失血总量并无明显差异[8-9]。随着人工关节置换技术水平的提高，不仅可使手术时间缩短，创伤及术中出血量减少，而且加强了对局部软组织的保护和修复，进一步促进患者术后关节功能恢复[10-11]。本研究中，术后1年置换组患者Harris评分及关节功能优良率均明显高于PFNA组，差异均有统计学意义。与其他手术方式比较，人工股骨头置换术手术创伤小，术后并发症发生率低，术后关节功能恢复较好，对于治疗高龄老年人股骨转子间骨折是一种可行的方法。但人工股骨头置换术也有其缺点，如手术时间长，术中出血量较多。在手术过程中要注意监测患者生命体征，同时加强术中患者血容量的补充及术后输血以避免患者出现贫血[12]。另外，人工股骨头置换术后也有相应的并发症发生，要求在选择该手术时要严格掌握手术适应证，加强患者围术期感染预防，同时指导患者术后功能锻炼，进行适宜的有限负重活动，促进关节功能恢复。

综上所述，人工股骨头置换治疗高龄老年人股骨转子间骨折，术后能较好恢复关节功能，利于患者较早进行有限负重活动，减少并发症发生，较PFNA疗效更好，因此是高龄老年人股骨转子间骨折的优先选择。由于本研究采取非随机对照研究，存在选择性偏倚的可能，且主要针对关节置换围术期相关指标进行了比较，结论有一定局限性，今后有待进一步扩大研究范围进行随机对照研究。