带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣游离移植修复手足部热烧伤创面效果观察

王成 刘金伟 郑有卯 顾仕林

手足部热烧伤后常残留皮肤软组织缺损，肌腱、神经及骨质暴露，处理不当易导致骨髓感染甚至截肢等严重并发症，对肢体外形及功能影响较大。随着显微外科技术的发展，游离皮瓣已成为修复手足部热烧伤后皮肤软组织缺损的有效方法之一[1-6]。2012年1月至2015年1月，浙江省台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院手足外科应用携带阔筋膜的股前外侧皮瓣游离移植修复手足部热烧伤创面15例，其中12例未携带旋股外侧动脉降支主干，为游离股前外侧穿支皮瓣（ALTP），取得较满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组应用带阔筋膜的ALTP游离移植修复手足部热烧伤创面患者中男9例，女3例；年龄19～53岁，平均31岁；手部创面8例，足部4例。致伤原因：运转中机器热压伤10例，自残热烧伤1例，车祸中排气管烫伤1例。损伤部位：手部创面中4例为腕手背部，2例为手掌残端，2例为腕手尺侧；足部4例均为足背非负重区。患者伤后1～5 h入院，烧伤深度为深Ⅱ～Ⅳ度，总烧伤面积0.6% ～1.5%全身体表面积（TBSA），均存在不同程度的肌腱、骨外露或坏死，彻底清创后缺损面积为6.0cm×5.0cm ～ 18.0cm×9.0cm，住院时间16～ 48 d。

1.2 手术方法

1.2.1 创面处理 患者入院后根据烧伤深度急诊行切痂。2例患者急诊行ALTP修复，3例患者切痂后负压封闭引流技术（VSD）治疗3～5d后行ALTP修复，7例患者切痂后行多次VSD治疗、清创后，于伤后12～25d行ALTP修复。每次彻底清创，清除坏死组织及污染物，保留色泽、弹性及渗血良好的肌腱、肌肉及骨质；在皮瓣蒂部切断前明确所需蒂部长度，因热损伤创面附近血管往往萎缩、变性，解剖出距创面最近的健康主干血管或粗大分支备用；若蒂部血管不能在无张力下与受区血管吻合，则取浅静脉作为桥接。

1.2.2 皮瓣设计与切取 根据创面缺损的形状及大小设计皮瓣，并根据供区皮下脂肪厚度将皮瓣的长宽较创面扩大10%～20%。术前常规用超声多谱勒探测穿支血管穿出点并作标记。常规点线面设计皮瓣，依据创面形状、大小并参考术前探测到的穿支血管穿出点设计皮瓣的轴心和面积。先切开皮瓣内侧缘，在筋膜下紧贴股直肌表面向外侧锐性分离，以探测到的皮支搏动点为参考寻找到旋股外侧血管降支的较粗大肌穿支/肌间隙穿支（以下称穿支）。切开皮瓣外侧缘直至阔筋膜，在阔筋膜下向内侧分离，会师到穿支处。若为肌间隙穿支则在股直肌与股外侧肌间隙沿穿支逆行解剖直至源血管；若为肌穿支，则牵开股直肌与股外侧肌后，沿穿支大体走行逆行追踪，直至明确其源血管。暂保留所有较粗大穿支，仔细分离穿支血管束，待完全游离后，用血管夹作为血流开关，从粗到细依次检验各穿支对皮瓣血供的作用，选择最粗大穿支作为皮瓣供血血管。术前评估需要切取Flow-through皮瓣者，保留旋股外侧血管降支主干，切取携带尽量多穿支的传统股前外侧皮瓣。待受区准备工作完善后，在穿支血管起始部切断、结扎源血管，完成皮瓣的切取。皮瓣切取面积为8.0cm×6.0cm～22.0cm×11.0cm。皮瓣均携带阔筋膜，并视受区需要决定是否携带股外侧皮神经。皮瓣切取后供区直接缝合或取邻近部位全厚层皮片植皮覆盖。

1.2.3 受区评估 手部创面若未伤及尺桡动脉，则术前Allen试验检查尺桡动脉情况，试验阳性时选择端侧吻合；若伤及尺动脉或桡动脉，此时创面一般位于损伤血管侧，则将损伤血管断端修整后行端端吻合，必要时移植浅静脉桥接；尺桡动脉均损伤者，远端肢体大多已毁损，视残留肢体及血管损伤情况选择吻合血管，必要时切取Flow-through皮瓣。足背创面选择足背动脉或胫后动脉作为吻合血管。手部创面位于尺侧或足部创面位于足底时，皮瓣携带神经。皮瓣转移前，根据上述原则解剖暴露所需组织结构以供吻合。

1.2.4 创面修复 皮瓣转移至创面后先将创缘缝合数针固定，血管蒂与受区已解剖出的健康血管行端端或端侧吻合，血管缺损的行静脉移植桥接。血管再通后对皮瓣基底面及周缘止血，阔筋膜与受区深筋膜缝合后，再行皮缘的缝合。阔筋膜下放置负压引流并完全封闭创面。皮瓣周缘浅表组织缺损者，视情况一期或二期植皮覆盖。

1.2.5 术后处理 术后按常规抗感染、抗凝、抗痉挛治疗及对症处理，24h引流量＜5ml时拔除负压引流管，一般不超过72h；严密观察皮瓣血运情况，出现异常及时处理。一期植皮者，术后7～10d拆除加压包观察植皮成活情况，术后2周拆线。

1.3 结果

1.3.1 总体情况 本组12例患者皮瓣全部成活，7例需在皮瓣周缘植皮，其中一期植皮4例，二期植皮3例，均成活。1例患者皮瓣术后第5天因局部血肿导致静脉危象，经及时处理后皮瓣成活，创面一期愈合。9例患者术后随访6个月～3年，平均16个月，皮瓣质地柔软，外形较满意，手部皮瓣均恢复保护性感觉，能满足日常生活需要，足部恢复行走功能。3例患者在术后6个月行皮瓣二期塑形，外观良好。

1.3.2典型病例 患者男，39岁。因右手及右前臂被高速运转的机器履带压伤造成Ⅱ～Ⅳ度烧伤入院，面积约0.3%TBSA（图1a，插页）。入院后给予暴露疗法，2次VSD治疗后创面大小约16.0 cm×5.0 cm（图1b，插页）。设计并切取18.0 cm×8.0 cm的皮瓣（图1c，插页），携带阔筋膜及股外侧皮神经，保留旋股外侧动脉降支2条共干的较粗大肌皮穿支，并保留各穿支周围宽约0.5 cm的肌袖（图1d，插页）。将皮瓣动脉与尺动脉端端吻合，静脉与前臂尺侧一浅静脉吻合，股外侧皮神经与前臂内侧皮神经吻合，阔筋膜经修整后与受区深筋膜用3-0可吸收缝线在张力下缝合并放置负压引流球，间断缝合皮肤。手背小面积表皮缺损处给予游离植皮（图1e，插页）。供区拉拢缝合后，残留缺损区植皮覆盖。术后常规显微外科处理，皮瓣及植皮成活良好，创面一期愈合。术后9个月复诊，大部分恢复，皮瓣稍臃肿（图1f，插页）。

2 讨论

热烧伤创面的皮瓣修复时机，目前存在争议[1-6]。有学者认为皮瓣修复应在伤后1周以后，待坏死组织界线清晰后进行[3-4]。而杨锦等[5]认为烧伤应尽早行皮瓣修复，以免出现进行性血循环障碍，间生态及正常组织继发性及进行性坏死。庞水发等[2]也认为，在创伤早期应用皮瓣修复有助于组织康复。本组2例患者在急诊切痂即行ALTP，存活良好，但其中1例患者术后5d因局部血肿出现静脉危象，是否与急诊手术有关尚待大宗病例进一步研究；3例患者切痂后VSD治疗3～5 d后行ALTP，存活良好；7例患者切痂后行VSD治疗，1周后拆除并再经1次或多次清创后行ALTP，也全部成活。故笔者认为，对手足烧伤，早期切痂可以保留处于间生态组织的基本功能结构、防止坏死炎症组织对正常组织造成浸润、同时也是预防感染的重要环节；但不应把具体时间固定化，而应视烧伤程度及切痂后的创面组织健康情况判断是否可行皮瓣修复。VSD能清除渗出物和坏死组织，有效控制感染，改善局部微循环，促进肉芽组织生长，为皮瓣修复提供良好的创面，已广泛应用于多种急慢性创面的治疗[7]。对初次切痂后不能判断创面组织健康情况者，采用VSD治疗是一个较好的方法，同时全身应用抗生素、局部冲洗，待5～7d后行二期清创，明确创面组织健康情况后再行皮瓣覆盖。若此时仍不能判断，可再次行VSD治疗直至创面情况许可。

对手足部热烧伤残留的小创面，应用局部转移皮瓣，带蒂皮瓣如远端蒂穿支皮瓣、皮神经营养血管（皮支链）皮瓣，甚至腹部带蒂皮瓣都可以取得良好效果。但对于较大创面，其邻近供瓣区常存在不同程度破坏或受皮瓣切取面积的制约，使上述皮瓣无法应用[8]。此外，随着显微外科技术的不断进步，只要技术熟练，掌握适应证，游离皮瓣与带蒂皮瓣的成活率无明显差异[9-10]。且游离皮瓣相对局部转移具有设计灵活，无需处理蒂部，皮瓣能严密封闭创面而降低感染风险，手术可一次完成，减少患者痛苦，缩短住院时间等优点[11]。

穿支皮瓣是在轴型皮瓣解剖学研究的基础上，对其分支进一步研究发展而来的，其具有受区修复重建好、供区破坏损失小、手术设计灵活以及术后康复快等优点[12-13]。ALTP即是由股前外侧皮瓣演变而来的一种临床常用的穿支皮瓣。关于穿支皮瓣的定义目前尚存争议[14]。丁自海等[15]认为穿支皮瓣是以皮肤穿支为血供来源的一种小型轴型皮瓣，不论其穿支来自肌肉、肌间隙（隔）或其他途径。笔者扩展了此种论述，即是否为穿支皮瓣的关键在于是以主干血管为蒂还是以其穿支为蒂，而不论其是否携带阔筋膜、感觉神经及股外侧肌（肌袖）等组织，携带其他相关组织只是穿支皮瓣为更好的修复受区创面而作的改良。张万峰等[16]认为根据受区需要携带阔筋膜除可一期重建跟腱、肌腱外，还可以减少局部组织反应。本组患者携带阔筋膜覆盖受区裸露的肌腱、骨质，减少受区尤其是急诊或早期手术时残留组织炎性反应对皮瓣的刺激，避免血管危象的发生，取得较好临床效果。而携带股外侧皮神经，则可最大限度恢复手足部的感觉，对手部尺侧和足底感觉恢复尤其重要[7]。

笔者总结应用ALTP游离移植修复手足部热烧伤创面应注意以下几点。（1）术前应对患肢进行评估，对患手尺桡侧动脉完整者应常规行Allen试验，有利于选择合适的血管吻合方式，避免不必要的额外伤害。（2）切痂后应正确评判组织健康状况，尽量保留有活性的深部组织，条件允许时可急诊行皮瓣覆盖。（3）术前常规应用超声多普勒对旋股外侧动脉降支的穿支“穿出点”进行准确定位，参考传统股前外侧皮瓣设计的“点线面”原则，有利于皮瓣的精确设计及穿支的取舍[17-18]。自由设计的皮瓣切取技术更是将术前超声多普勒的价值提高到了一个新的高度[19-20]。（4）注意高位皮动脉或斜支的出现，发现旋股外侧动脉降支主干上发出的穿支血管较细小时，根据“压力平衡”规律，此区域供养血管可能来源于上方横支甚至升支发出的高位皮动脉[21-22]，必要时可根据穿支情况重新设计皮瓣。本组2例患者术中改用横支发出的高位皮动脉作为供血血管。（5）皮瓣有时仅仅为3～5条较细小的穿支提供血运，此时不应过分勉强行穿支皮瓣，可以旋股外侧动脉降支为蒂切取传统的股前外侧皮瓣，切不可为了单纯切皮瓣而切皮瓣，给患者带来身心伤害；同时为确保血供，最好将所有穿支都保留，绝不能轻易切断任何一条小的穿支，必要时在手术显微镜下吻合不慎切断的小血管。（6）注意创面、血管蒂及皮瓣深面止血，以免术后血肿压迫造成静脉回流障碍，若处理不及时，最终将导致皮瓣坏死。

综上所述，ALTP具有供皮量大、手术风险小、皮瓣成活率高等优点，可同时携带感觉神经及阔筋膜，ALTP游离移植是修复手足部热烧伤创面的一种较好方法。

图1 典型病例手术过程