以心脏骤停为首发表现的蛛网膜下腔出血脑心综合征1例

江文华 汪禹 陈铁龙

患者男，50岁。于2017年6月22日22：00家中性生活时突然出现意识丧失，呼之不应。家属立即呼叫120，120医师到达现场时，患者口唇紫绀，心电图示一直线，立即予以心肺复苏并紧急送医院。22：25到达我院急诊，当时患者已无自主心律，血压测不出，神志昏迷，对光反射消失，双侧巴氏征未引出，立即予气管插管、心肺复苏，并采用肾上腺素、碳酸氢钠静脉注射等抢救措施。22：35患者自主心律恢复，床边急查心电图示广泛前壁ST段压低（图1，心室率148次/min）。急诊血生化检测提示：AST 87 IU/L，磷酸肌酸激酶（CK）318IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）65.8 IU/L，肌钙蛋白（TNI）阴性，血钾3.7mmol/L；C 反应蛋白 （CRP）11.2mg/L，WBC 12.78×109/L。23：34复查心电图（图2）示广泛前壁ST段显著压低，T波显著改变，心室率127次/min，心内科医师会诊后考虑心肌梗死可能，体检发现双侧瞳孔不等大，脑出血不能排除。急查头颅CT示：弥漫性蛛网膜下腔出血（图3）。6月23日00：35以心跳呼吸骤停、心肺复苏术后1h余收入我院ICU。

患者既往有高血压病史及高血脂病史10余年。入ICU体检：体温35.5℃，脉搏 86次 /min，呼吸 12次 /min，去甲肾上腺素1mg/h维持下血压96/70mmhg。患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，气管插管在位，双侧巴氏征未引出。初步诊断：（1）心跳呼吸骤停，心肺复苏术后，心源性休克，呼吸衰竭，气管插管，机械通气；（2）蛛网膜下腔出血，动脉瘤破裂？中枢性尿崩；（3）高血压病；（4）高脂血症。入ICU后患者机械辅助通气，生命体征不稳定，意识深昏迷，无外科手术指征，暂予化痰、升压、护肝、补液等对症支持治疗。复查心肌酶谱：AST 452IU/L，CK

217IU/L，CK-MB 99.7IU/L，TNI阴性，血钾3.3mmol/L。急诊凝血功能：APTT 20.9s，D-二聚体 20 740μg/L；6月 23日 08∶00复查血生化示：AST 407IU/L，CK 227IU/L，CK-MB 52.9IU/L，TNI 0.71ng/ml；6 月 23日床边超声心动图示心脏形态、结构及运动未见明显异常。6月24日血生化示：AST 46IU/L，CK 182IU/L，CK-MB 20.5IU/L，血钾 3.6mmol/L，TNI 0.26ng/ml，凝血功能：APTT 14.2s，D- 二聚体 10 880μg/l。因患者仍深度昏迷，生命体征不稳定，患者家属要求放弃继续救治，自动出院。出院诊断：脑心综合征，蛛网膜下腔出血。

讨论 患者出院诊断为脑心综合征，蛛网膜下腔出血。脑心综合征为脑部疾患基础上导致的心脏功能损伤的一组疾病，临床上多急性发作。心脏疾病有关主诉较少，心电图伴心肌酶谱异常多见。其中脑源性心电图异常和真性心肌梗死难以鉴别。脑源性心电图异常可有ST-T的改变，Q-T间期延长，T波、u波融合成宽大正相或负相单一大波，P波亦可增大。本例患者心电图表现为类Niagara瀑布样T波改变，图1可见Ⅱ与aVF均有巨大倒置的T波，Ⅲ及V2～V5均可见不同深度倒置T波，可能与自主神经功能紊乱有关，也可能与交感神经过度兴奋相关[1]。本例中根据患者发病诱因更偏向于后者可能。

图1 患者6月22日22：35的床边心电图：自主心律恢复，广泛前壁（V1～V5）ST段压低，下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段压低

图2 患者6月22日23：34的床边心电图：广泛前壁（V2～V5）ST段显著压低，T波显著改变，下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段较之前回升

图3 患者的头颅CT（a：侧脑室可见弥漫条状密度增高影；b：环池本部可见弥漫条状密度增高影；c：环池翼部可见弥漫条状密度增高影）

患者虽然诊断为蛛网膜下腔出血所致的脑心综合征，但其临床首发表现为心脏骤停。作为危重急症，心脏骤停急需快速准确地判断病因。首先需要与心脏本身的疾病相鉴别，例如先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病等。本例患者入院初始心肌酶谱指标升高，但肌钙蛋白阴性，且超声心动图提示心脏形态、结构及运动未见明显异常，故暂不考虑心源性可能。第二，还需与电解质紊乱及酸碱失衡等疾病相鉴别，本例患者入院急诊血生化提示电解质未见明显异常，故暂不考虑。第三，还需考虑电击伤等意外事件、药物中毒过敏等可能，本例患者也可排除。此外，还需考虑引起心脏骤停的脑部疾病（包括自发性或外伤后的蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿或硬膜外血肿、细菌性脑膜炎或脑脓肿以及脑肿瘤等），本例通过头颅CT检查明确为蛛网膜下腔出血。临床上，以心脏骤停为首发临床表现的蛛网膜下腔出血并不常见，Mitsuma等[2]检查244例心脏骤停患者对其头部扫描，发现蛛网膜下腔出血仅有14例（5.9%）。由于患者生命体征不稳定，心脏骤停需要及时抢救，而脑源性可能在临床上遇到较少，易被忽略。

近期研究发现，蛛网膜下腔出血后容易发生心脏并发症。A,kgoz等[3]研究通过将缺血修饰蛋白作为标志物，行大鼠蛛网膜下腔出血实验，发现蛛网膜下腔出血后大鼠缺血修饰蛋白明显增高。另外一项86例蛛网膜下腔出血患者的临床回顾性研究发现，患者脑心综合征发病率较高，其中急性期心电图异常发生率为83%，心肌酶谱指标升高49.0%[4]。此外，一项通过对60例蛛网膜下腔出血患者的回顾性研究也发现蛛网膜下腔出血后脑心综合征发生率较高[5]。本例患者明确诊断为急性蛛网膜下腔出血，可以看到心电图明显异常，心肌酶谱指标升高明显，可佐证该观点。

在预后方面，因蛛网膜下腔出血导致的心脏骤停患者预后极差。本例患者发病入院以来持续呼吸机插管，但生命体征难以维持，最后家属放弃进一步治疗，实际住院时间不到2d。患者病情危重的主要原因为心脏骤停后继发大脑缺氧，颅内压升高，加之该病起病急，进展迅速，抢救黄金时间短，因而该病病死率极高。有研究通过回顾了1990至1997年间梅奥诊所治疗急性蛛网膜下腔出血患者的病历资料，发现兼有心脏骤停的蛛网膜下腔出血患者病死率明显高于无心脏骤停患者[6]。

综上所述，蛛网膜下腔出血合并心脏骤停进展迅速，病情凶险，预后极差。作为基层医师需在稳定生命体征的前提下，快速准确与其他疾病相鉴别，尤其应及时排除脑血管相关疾病，以免耽误救治的黄金时间。