集束化护理在PICC全静脉营养支持治疗肿瘤患者中的应用效果观察

王丽华

晚期肿瘤患者常伴有恶心、呕吐及肠梗阻等症状，全静脉营养往往是可供选择的最优治疗方式[1]。全静脉营养的营养液成分复杂、输注时间长、渗透性高、容量大，对周围静脉的刺激性比较大，因此全静脉营养多采用中心静脉输入[2]。中心静脉导管（PICC）对外周血管具有良好的保护作用，是全静脉营养的一种重要输注途径[3-4]，但在使用的过程中如果护理不当，会导致导管堵塞、导管相关性血流感染、静脉血栓、导管移位等并发症，缩短导管使用时间，增加患者的费用支出，影响患者的安全。研究显示PICC的有效护理干预可减少并发症的发生，提高护理质量[5-6]。集束化护理是一种规范、科学护理模式，针对某种问题而制定的循证理论支持措施，在许多疾病的护理中取得了良好的效果[7]。笔者对集束化护理在PICC全静脉营养支持治疗肿瘤患者中的应用效果进行研究，为临床提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年1月至2017年1月本院行PICC全静脉营养支持治疗患者120例作为对照组，2017年1月至2018年1月行PICC集束化护理的全静脉营养支持患者120例作为观察组。观察组患者男67例，女 53 例，年龄 35～81（45.36±5.48）岁；导管留置时间21～88（64.25±8.79）d；其中胃癌 15 例，肺癌 16 例，肝癌56例，肠癌18例，食管癌7例，卵巢癌4例，其他肿瘤4例。对照组患者男 64例，女 56例，年龄 38～83（46.03±5.21）岁；导管留置时间 26～79（61.98±9.12）d；其中胃癌12例，肠癌42例，肝癌58例，食管癌5例，其他肿瘤3例。两组患者临床资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）在我院行PICC置管的全静脉营养支持治疗肿瘤患者；（2）意识清楚、能正常进行沟通交流者；（3）患者及家属在知情同意基础上同意治疗研究。排除标准：（1）非全静脉营养支持治疗的肿瘤患者；（2）选择非PICC血管通路全静脉营养支持治疗的肿瘤患者；（3）不同意参加本项研究的患者。

1.3 方法 对照组患者进行常规传统的PICC维护方法护理。患者携管期间每天评估穿刺点有无发红、肿痛、渗液及硬结。每5～7d对导管进行日常维护，包括使用

70%乙醇棉球和5%碘伏棉棒消毒穿刺点周围皮肤，敷贴有卷边、潮湿、破损随时更换。使用乙醇棉片用力擦拭输液接头15s，使用常规封管液脉冲式冲管和正压封管。指导患者可以进行日常工作、一般性家务劳动，穿刺侧手使用握力球促进血液循环和淋巴回流。观察组在常规护理基础上应用集束化护理干预，内容包括：（1）对涉及PICC维护的护士进行集束化维护知识培训，包括确认导管头端位置、导管维护、并发症处理、拔管等方面内容，采用工作坊的模式进行掌握并考核；（2）使用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液消毒穿刺点周围皮肤[8]；（3）使用一次性预冲式冲洗器行脉冲式冲管、正压封管技术[9]，减少导管相关性血流感染及堵塞的发生；（4）使用导管固定装置思乐扣固定导管[10]，降低导管感染和导管移位的风险；（5）采用仿真模拟训练方式对患者进行健康教育[11]，提供图文并茂的宣传手册随时查看，通过平台向患者推送个性化的宣教内容。

1.4 观察指标 观察两组患者导管相关性血流感染、导管堵塞、导管移位等并发症的发生情况。PICC自我管理能力评价：采用肿瘤患者PICC自我管理能力量表进行PICC自我管理能力评价，PICC自我管理能力量表由刘春丽等在参考大量国内外文献的基础上、通过咨询临床专家意见和访谈患者编制设计，包括8个维度36个条目，采用5级计分法，每个条目1～5分，总分36～180分，问卷总分越高表明PICC导管自我管理能力越高，该问卷的信效度良好[12]。自我护理能力评价：采用自我护理能力测定量表（ESCA）。该量表由Kearny和Fleischer在1979年研制，在2000年幼台湾学者王秀红教授翻译成中文，具有良好的信度和效度[13]。量表包括4个维度和43个项目，采用5级评分法，每项得分0～4分，总分0～172分，ESCA评分越高，自理能力越好。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况的比较 观察组导管相关性感染、导管移位、导管堵塞的发生率均低于对照组（均P＜0.05），详见表 1。

表1 两组患者并发症发生情况的比较[例（%）]

2.2 两组患者干预前后PICC自我管理能力比较 干预前，观察组和对照组PICC自我管理、带管运动、带管日常生活、导管维护依从性、常规导管观察、信息获取、导管异常情况处理、导管管理信心评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预13个月后，观察组PICC自我管理、带管运动、带管日常生活、导管维护依从性、日常导管观察、信息获取、导管异常情况处理、导管管理信心评分均高于对照组（均P＜0.05），两组PICC自我管理、带管运动、带管日常生活、导管维护依从性、日常导管观察、信息获取、导管异常情况处理、导管管理信心评分均高于干预前（均P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者干预前后PICC自我管理能力比较（分）

2.3 两组患者干预前后自我护理能力的比较 干预前，观察组和对照组自我护理能力评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预 13个月后，观察组自我护理能力评分高于对照组（P＜0.05），两组干预13个月后自我护理能力评分高于干预前（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者自我护理能力比较（分）

3 讨论

3.1 集束化护理可降低其PICC并发症的发生 PICC置管期间有发生血栓、导管堵塞、导管相关感染和导管移位等并发症的风险，患者对PICC置管的知识认识不足以及对PICC导管维护和护理的认识不够，均可能增加PICC置管期间并发症的发生风险[14]。集束化护理干预在护理过程中目标明确，可以强化具体的护理和治疗措施，提高护理人员的整体素质，通过反馈性提醒护理人员、促使临床护理和治疗工作顺利进行，被动护理可转入主动护理，提高患者的护理满意度，在许多疾病的护理中可以取得良好效果[15-16]。本研究对PICC置管全静脉营养肿瘤患者应用集束化护理，其并发症发生率均低于对照组（均P＜0.05）。考虑其可能原因：集束化护理通过统一导管维护标准，规范维护人员操作流程，避免护士的不熟练操作或不规范性操作，导致导管堵塞。并通过规定各消毒细节及具体操作步骤，改良消毒液品种为2%葡萄糖酸氯己定醇溶液消毒穿刺点周围皮肤，使用一次性预冲式冲洗器，避免反复抽吸大输液袋生理盐水导致的污染，降低了导管相关性血流感染的发生率。通过改进导管固定方法，使用思乐扣固定器，可避免导管移行和脱管风险。

3.2 有效提高患者PICC自我管理能力 采用仿真模拟训练，运用图文并茂的宣传册进行宣教和平台的推送，能有效提高患者的PICC自我管理能力。本研究结果显示观察组PICC自我管理、带管运动、带管日常生活、导管维护依从性、日常导管观察、信息获取、导管异常情况处理、导管管理信心评分均高于对照组（均P＜0.05），自我护理能力评分高于对照组（P＜0.05）。本研究通过专业的护理人员对患者及家属进行宣教，内容直观，涉及患者日常活动时经常发生的问题，如保持上身直立的下蹲拾物方法，洗澡时使用保鲜膜保护置管侧手臂的方法，穿脱衣物时先穿置管侧上肢，后脱置管侧上肢的方法，出汗明显时贴膜松动时如何避免导管滑出的方法等，通过培训后患者的复述作为考核结果，通俗易懂，便于患者理解掌握。

综上所述，集束化护理在PICC置管全静脉营养患者有良好的应用效果，可有效降低导管相关并发症的发生，提高患者的PICC自我管理能力和自我护理能力。