肝硬化合并食管胃底静脉曲张患者发生上消化道出血的危险因素分析

翁慧斌，万秀萍，林海，刘媛，王莉娟，边君

失代偿期肝硬化患者由于门脉压增高，导致侧支循环开放、脾肿大、腹腔积液等一系列变化，其中食管胃静脉曲张是肝硬化引起的门脉高压患者最常见并发症。其中曲张静脉破裂导致上消化道大出血（GEVB）是该病最常见的急症[1]。年发生率为5%～15%，而且该病病死率高，对于未经任何预防治疗的患者，其后期再出血率高达60%，大部分发生在首次出血后的1～2年内，1～2年内平均出血复发率为60%，病死率可达33%[2-3]。随着诊疗技术的不断提高，该病仍然存在预后不良等因素；因此，本研究旨在通过分析既往患者病历信息，分析影响该病发生的危险因素，进而有效防治GEVB的发生，或降低再次出血的发生率，提高或者生存时间和质量。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省衢州市人民医院2015年1月至2018年1月收治的肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者60例作为观察组，其中男29例，女 31例；年龄 39～ 71岁，平均（52.16±1.25）岁；平均（1.56±0.81）年；乙型肝炎（乙肝）肝硬化37例，丙型肝炎患者2例，酒精性肝硬化15例，胆汁淤积性肝硬化4例，药物性肝硬化2例。对照组来自同期住院患者中诊断为肝硬化但从未出现过消化道出血患者60例，其中男31例，女29例；年龄35～69岁，平均（51.45±0.26）岁；平均病程为（1.56±0.81）年；乙型肝炎肝硬化33例，丙型肝炎5例，酒精性肝硬化17例，胆汁淤积性肝硬化2例，药物性肝硬化3例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除标准 纳入患者排除以下情况：有肝癌及相关肿瘤，肝外门脉高压和非肝硬化引起的脾肿大者，存在血小板减少的血液系统疾病者，实施脾切除术后、门腔分流或断流术后或肝脏手术后者，鼻咽部、口腔部位出血的患者，B超检查、胃镜检查有消化道溃疡造成的出血者。

1.3 观察指标 检测比较24 h内血小板计数（PLT）、血清总胆红素（TB）、血清白蛋白（ALB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）；比较腹部超声相关指标即门静脉直径（PV）、脾静脉直径（SV）及腹水量；行胃镜和超声检查，观察食管静脉曲张程度，红色征程度（RC征），有无合并门脉高压性胃病（HPG）及消化性溃疡（PU）等。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄与GEVB的关系 60例患者中6例（10.0%）为轻度食管胃底静脉曲张，13例（21.7%）为中度食管胃底静脉曲张，41例（68.3%）为重度食管胃底静脉曲张；50～60岁患者出现食管胃底静脉曲张比例最高，而且以重度为主。不同年龄段的患者发生EGV程度不同，且3组患者差异有统计学意义（H=6.056，P＜0.05）。见表 1。

2.2 出血组与非出血组检查资料结果比较 两组PLT、ALB、PT、PV、SV和红色征差异均有统计学意义（均P＜0.05），而血清总胆红素、激活部分凝血酶原、凝血酶时间、脉高压性胃病、消化性溃疡差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 出血组和非出血组非条件Logistic回归分析结果 将单因素分析中差异有统计学意义的变量（PLT、ALB、PT、PV、SV、红色征）纳入到回归方程中，进行多元Logistic回归分析；结果显示PLT是发生GEVB的保护因素，PT、PV和红色征均是发生GEVB的独立危险因素（均P＜0.05）。见表3。

3 讨论

肝硬化由于是因肝脏细胞长期炎症坏死，继发肝组织内弥漫性纤维化、假小叶再生结节。由于该病起病隐蔽，患者晚期出现肝功能衰减和门静脉高压等症状，病死率极高[4]。本研究结果显示50～60岁的患者出现EGVB可能性更高，其中以重症食管胃底静脉曲张患者居多，患者年龄（肝硬化病史长短）与食管胃底静脉曲张程度相关性与宋慧东等[5]研究报道一致，主要集中在中老年人群。

本文结果显示 PLT升高是发生GEVB的保护因素，PT、PV及红色征是发生 GEVB的独立危险因素；这说明PLT减少、PT延长、PV增加和红色征是肝硬化GEVB的独立危险因素。因为肝硬化患者临床症状多以脾脏增大为表象，在脾脏内单核吞噬细胞活跃，导致体内血小板长期滞留并破坏分解；同时导致骨髓巨核细胞异常，使得肝脏产生血小板生成素不足，进而导致体内的血小板降低[6-7]。门静脉高压是肝硬化患者的重要特征，发生门脉高压时，门静脉管径增宽，血流速度减慢，血流量增加；因此，可以应用超声诊断技术测定肝硬化患者的PV、SV来评估食管静脉曲张破裂出血的危险性[8]。

表1 患者年龄与EGV程度关系 例

表2 出血组与非出血组血清学指标比较

表3 出血组和非出血组非条件Logistic回归分析结果

本文食管壁上红色征是最主要的危险因素，这是由于红色征的出现与食管曲张静脉出血的有关联，与文献[9]报道相似。红色征是指曲张静脉表面黏膜的红色征象，实质上是与黏膜下曲张静脉相通的上皮内和上皮下曲张小静脉丛。持续增高的曲张静脉壁压可能并不直接导致静脉壁破裂，而是先破坏血管壁和食管上皮的正常结构，致使局部静脉壁薄弱，薄弱部位的面积越大，在内镜下表现为红色征的程度越重，静脉在外界不利因素作用下越容易发生破裂出血[10]。因此，胃镜下食管曲张静脉结节性扩张程度及红色征是临床中诊断和预测GEVB的重要指标。