小梁切除术的操作要点

孙兴怀

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

小梁切除术是目前青光眼治疗最主要的手术方式。术后并发症主要与手术操作以及围术期处理有关。因此，在手术显微镜下仔细操作，减少术后并发症是小梁切除术成功的关键点。笔者根据临床经验，将手术中的多项细节处理总结如下(详见视频，扫描文后二维码即可观看)。

1 细节一：麻醉方式的选择

儿童和难以配合局部麻醉的患者可选择全身麻醉。在行局部麻醉时，不应采用球后麻醉，尤其是晚期管状视野患者，可能会造成视力丧失。可选择相对安全、有效的球结膜下浸润麻醉。行球结膜下麻醉时，注射针孔需避开设计的球结膜滤过区，同时尽量避免球结膜下出血或血肿。

2 细节二：眼球固定

可选择上直肌牵引或角膜缘牵引固定。在选择上直肌牵引固定时，为避免上直肌或球结膜等损伤，建议先剪开球结膜再缝线牵引。行角膜缘牵引固定时需注意缝针进入角膜组织层次的深浅，太浅易造成角膜撕裂，太深可造成角膜穿孔。角膜缘牵引的缝线不要使用容易造成组织切割的单丝尼龙线。

3 细节三：球结膜瓣的制作

制作以角膜缘为基底的球结膜瓣需要注意避免损伤上直肌，同时切口需距离角结膜缘10 mm以上。制作以穹隆部为基底的球结膜瓣术后易发生渗漏，术中应用抗代谢药物易影响角膜。在球结膜瓣的制作中也需关注球筋膜的作用。如果发生滤过区域球结膜破损可用球筋膜填充修补。

4 细节四：止血

止血不充分或者烧灼止血过度，均可致较强的炎症和组织损伤反应，从而容易促进术后滤过通道的纤维瘢痕化。可选择水下电凝，止血充分且组织损伤小。建议止血范围要超出设计的巩膜瓣大小1～2 mm,尽量避免制作好巩膜瓣后再行烧灼止血，因为可引起巩膜瓣收缩导致术后滤过过畅。

5 细节五：巩膜瓣的制作

制作区域尽量避开球结膜瓣破损处；巩膜床需平整和光滑；止血彻底；巩膜瓣厚度的选择需结合目标眼压，一般从薄的1/3到厚的1/2，同时需考虑巩膜组织强度。

6 细节六：小梁切除

小梁切除位置的选择非常关键，选择不当会导致滤过过畅、出血过多等诸多问题。应选择在角巩膜缘透明与不透明交界处：开角型青光眼可后移0.5 mm，闭角型青光眼可根据房角粘连闭合状况适当前移；切除部分应该居中，两侧距离巩膜瓣边缘至少0.5～1 mm；小梁切除形态的外口与内口保持一致，不形成内口“活瓣”，也不能残留后弹力层膜。

7 细节七：虹膜周边切除

切开前房时如虹膜膨出，要在其根部剪一小口，缓解后房压力，尽量将虹膜回纳入前房至瞳孔居中。紧贴根部虹膜轻轻抓提，抓提虹膜太少会导致色素上皮残留，过多会导致虹膜切除孔太大。所持剪刀与角膜缘平行可剪出圆弧形虹膜周切孔，剪刀与角膜缘垂直或偏斜可形成尖三角形虹膜周切孔。该步操作如有出血，可能是由根部撕裂、粘连组织分离或者睫状突损伤导致的，有效的止血方法是使用小的棉签压迫周切孔处持续1 min，基本上均可止住。该过程需要足够的耐心。回纳恢复虹膜后，应该呈现为瞳孔居中、圆，前房见到虹膜周切孔，小梁切除口无虹膜组织黏附。

8 细节八：巩膜瓣复位缝合

该复位缝合非常关键，缝合松紧应该适当，瓣边缘对位均一、整齐。缝合太松易致滤过过畅、浅前房等。判断松紧适宜的有效方法是用干棉签拭后可见房水缓缓渗出为宜。经验不丰富者可采用调节缝线、周边角膜穿刺注液形成前房等方法。巩膜瓣的缝合建议使用10-0尼龙线，因为其刺激性小，组织反应轻。同时需注意线结应拉入针道内，防止戳穿球结膜，可有效避免异物感、滤过泡渗漏和感染等风险。

9 细节九：球结膜瓣复位缝合

球结膜瓣缝合不佳可致伤口愈合差、滤过过畅、渗漏和感染等术后并发症；良好的缝合要求水密缝合，这点有别于巩膜瓣的缝合。另外球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织，这样可以有效预防术后滤过泡下坠。如球结膜水肿，尽量避免牵拉切割，可采用多束绞合线。

10 细节十:术毕处理

需再次检查术眼情况，包括前房深浅、瞳孔与虹膜周切孔形态、球结膜瓣与滤过泡、缝线状况和晚期患眼的视力等。术毕用药：常规局部应用皮质类固醇与抗生素，尽量不作注射，因可引起疼痛、损伤和出血等不良反应。当前房形成困难、手术操作损伤较大、术前炎症明显和存在恶性青光眼可能时，要使用阿托品睫状肌麻痹剂。术后不作加压包扎，因为会影响滤过泡形成，且影响患者心理。