耳内镜在耳科门诊中的应用价值

沈伟林 洪燕丽 林金成 李兆生

（福建医科大学附属漳州市医院耳鼻咽喉科，福建 漳州 363000）

耳内镜技术是一项方兴未艾的耳外科新技术。近10年以来，国内耳内镜技术发展进步迅猛，已经大大缩短了与国际先进水平的差距[1]。我科耳内镜技术起步较晚，始于2016年。随着耳显微技术在临床实践中的不断应用和发展，能够促使耳科疾诊断的准确率提高，耳内镜应用过程中不仅能够利用其照明、放大的优势，在患者诊断过程中提供准确的图像，还能够提高对患者在诊断中微小病变组织的分辨率，因此在耳科疾病的诊断治疗过程中发挥了重要的作用。2016年1月至2019年1月，耳科门诊耳内镜诊治患者共295例。耳内镜技术对提高外、中耳疾病诊断准确性和及时性有重要意义，也是耳科门诊治疗和术后随访换药的利器，取得较好的经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 必需的设备：①耳内镜系统：外径为2.7 mm，长度为14 cm的0°硬管耳内镜及其光源高清成像系统（KARL STORZ）。门诊患者诊疗操作相对简单，一般0°耳内镜已经可以满足要求[2]；②耳显微手术器械，基本可以满足耳科门诊诊疗。

1.1.2 适用患者

1.1.3 年龄范围：门诊耳内镜诊疗适用于各个年龄段，本组统计的患者年龄6～82岁，14岁以下儿童84例，成人211例。

1.1.4 诊治的常见疾病：①外耳道疾病：真菌性外耳道炎20耳，耵聍栓塞57耳，外耳道胆脂瘤11耳，外耳道肉芽33耳。②中耳疾病：鼓膜小穿孔21耳，分泌性中耳炎65耳，急性化脓性中耳炎13耳，外耳道、中耳乳突术后换药102耳。

1.2 方法:：患者在整个诊疗期间指导其采用取仰卧位，同时要求其将头部转向至健耳侧45°，保证术耳朝上。在本组患者的诊断治疗从中过程要求其全部采用单人单手操作法，具体操作方法即手术操作人员保持左手握持耳内镜，使用右手掌握显微手术器械，单手操作，所有操作人员要求其在高清监视系统进行诊断治疗操作的完成、手术操作。

1.2.1 真菌性外耳道炎可以单独发病，也可以继发于其他外、中耳疾病，例如慢性化脓性中耳炎、外耳道湿疹以及分泌性中耳炎等疾病类型，但是在治疗期间具有抗真菌治疗时间较长的特点，同时真菌感染病情容易反复。耳内镜可以清晰放大外耳道病变，行外耳道分泌物涂片或真菌培养，利于鉴别真菌种类。分泌性中耳炎疾病患者在病发期间大多会存在耳闷以及耳阻塞感的症状，因此在病情发展期间患者会经常性挖耳，进而导致继发外耳道真菌感染。慢性化脓性中耳炎脓性分泌物多，外耳道皮肤长时间潮湿亦容易继发真菌感染。耳内镜检查容易发现此类诱因。真菌性外耳道炎患者自行外耳道涂药比较盲目，导致真菌感染难以治愈或者容易复发。耳内镜下可以彻底清除分泌物、痂皮，同时不留死角地均匀涂抹抗真菌药物[3-4]。

耳内镜下清除外耳道耵聍栓塞和外耳道局限胆脂瘤视野清晰，无需麻醉，方便快捷。以显微息肉钳或鳄鱼钳先取出耵聍、胆脂瘤的中心部分，以便于有空间进行耵聍以及胆脂瘤的分离操作。然后再使用显微剥离子进行耵聍以及胆脂瘤和外耳道壁的分离操作。在实施耵聍和胆脂瘤分离操作中在外耳道滴入浓度为1%酚甘油浸泡10 min对促进分离操作具有积极影响。切勿在耵聍、胆脂瘤周围不存在空间时进行分离操作，避免在操作期间导致患者出现严重疼痛感，对外耳道皮肤造成损伤，引发外耳道出血等不良现象[5-6]。

耳内镜下处理外耳道肉芽可以刮匙直接刮除，创面敷以沾有地塞米松溶液之明胶海绵1周，预防肉芽复发。单发的小肉芽也可用50%三氯醋酸烧灼。耳内镜下容易判断肉芽基底边缘及深度，准确刮除，创面不需要植皮。

外耳道病变121耳经耳内镜门诊治疗均一次完成，随访1～6个月，耳内镜下复查外耳道，仅2耳外耳道真菌病复发，系合并慢性化脓性中耳炎患者，经再次治疗治愈，建议行中耳炎手术。其余患者病变无复发，无外耳道狭窄等并发症。

1.2.2 中耳疾病

1.2.2.1 鼓膜小穿孔：多为化脓性中耳炎鼓膜穿孔愈合不良之后遗症，部分为外伤性鼓膜穿孔。耳内镜具有放大的功能，能够及时判定鼓膜小穿孔，并拍摄清晰的鼓膜图像，有效地避免了误诊和漏诊。本组患者鼓膜小穿孔21耳，均行纯音听阈测试，气导平均听阈均≤27 dB，气骨导差≤25 dB，排除合并听骨链问题。全部患者采用局麻耳内镜下鼓膜小穿孔大蒜内膜贴补术[7]，具体方法为：在鼓膜穿孔时可以使用浓度为1%的丁卡因棉片贴附10 min进行表面麻醉。陈旧性鼓膜穿孔患者在治疗期间可以使用浓度为50%的三氯醋酸在穿孔边缘处烧灼进行上皮的去除，或者可以使用搔刮穿孔边缘达到上皮去除的效果，从而制作出新鲜的创面；在新鲜外伤性鼓膜穿孔需要直接进行贴补。取略大于穿孔的新鲜大蒜内膜贴附穿孔，并以明胶海绵固定以防移位，2周后取出。治疗结果：20耳鼓膜穿孔经一次贴补完全愈合。1耳第一次贴补后未全愈合，经再次贴补完全愈合。对患者实施随访，随访时间为半年，患者在随访期间鼓膜形态正常，对患者实施纯音听阈的复查，结果表示平均听阈均≤20 dB。

1.2.2.2 分泌性中耳炎：患者在治疗期间存在耳闷、耳鸣以及听力下降等临床症状，对患者实施常规耳内镜检查，发现鼓膜充血、内陷、浑浊、鼓室积液，辅助声导抗检查鼓室导抗图B型或C型曲线，纯音听阈测试为传导性聋，明确诊断分泌性中耳炎。其中14周岁以下儿童40耳，成人25耳。耳内镜检查发现急性化脓性中耳炎13耳。分泌性中耳炎病因为鼻腔、鼻窦恶性肿瘤者不予统计。分泌性中耳炎经保守治疗痊愈36耳。保守治疗2周耳内镜检查仍有鼓室积液15耳，行耳内镜下鼓膜穿刺抽液，辅以鼓室冲洗、注药（地塞米松）等。对患者实施规范保守治疗后，统计其临床治疗效果，超过3个月临床治疗效果较差的患者有14耳，在手术治疗时：对患者实施鼓膜表面麻醉，在鼓膜前下象限实施耳内镜下放射状切开，切口长度为3 mm，在手术操作期间需要注意切口不可过大，避免在鼓膜上无法卡住中耳通气管，导致通气管容易脱出或坠入鼓室。以针状吸引头经鼓膜切口吸出鼓室积液，股室腔使用地塞米松溶液进行冲洗。操作人员经鼓膜切口进行“T”型硅胶中耳通气管的放置[8]，个别通气管留置时间需要比较长者可以采用钛质中耳通气管。术后2周每周2次经耳内镜检查中耳通气管有无移位、松脱，调整通气管到合适的位置，注意观察有无继发细菌感染，以针状吸引头经中耳通气管吸出鼓室积液，积液量多或黏稠时可以地塞米松溶液经通气管冲洗，保持通气管引流通畅。2周后视积液减少情况决定复诊间隔时间。术后3～6个月，听力恢复正常，耳内镜检查鼓室无积液，鼓膜形态、色泽基本恢复正常，可取出中耳通气管。全部患者鼓膜造孔愈合良好。对患者进行随访，随访时间为1年，分泌性中耳炎不存在复发现象。

2 结果

外耳道、中耳、乳突术后患者在手术操作后2周，使用耳内镜取出外耳道和中耳、乳突术腔填塞物，如碘仿纱条、纳吸绵，耳内镜引导仔细清除术腔血痂，以针状吸引头吸出术腔渗出物，保持术腔干燥。此组患者102耳，术后检查发现鼓膜遗留小穿孔4耳，予以大蒜内膜贴补，均愈合。耳道皮瓣隆起、移位、鼓膜移植物移位5耳，予以复位再次外耳道填塞，均回复正常位置。发现术腔肉芽异常生长10耳，予以刮除、烧灼、激素溶液贴敷创面等处理，术腔上皮化良好。术腔合并真菌感染5耳，予以定期清理分泌物，创面涂曲安奈德益康唑乳膏处理，真菌感染治愈。全组术后患者随访均定期行耳内镜检查、换药，发现肉芽生长等异常情况及时处理[9-10]，102耳术后随访1年以上，均达到术前预期疗效。

3 讨 论

耳内镜技术得益于其独特的优势，自进入耳科临床使用以来即得到蓬勃发展，目前已经广泛运用于耳科门诊和住院患者，在耳科疾病的诊疗中发挥了重要作用。本文重点介绍了耳内镜在耳科门诊的应用经验。耳内镜具有0°、30°、70°等多角度，0°镜基本可以满足门诊诊疗需求。耳内镜系统具备明亮的光源，镜身细长，经外耳道能够抵近观察部位，直观地观察到外耳道、鼓膜，甚至观察鼓室、乳突的病变情况，检查几乎不留死角；通过显像摄录系统获得高清和放大的图像，打印清晰的诊疗报告。学生可以实时观摩诊疗过程，教学效果好；耳内镜在门诊诊疗过程中能很好地提高外、中耳疾病的及时性、准确性，并且能迅速判断病变是否适合门诊治疗，特别是耵聍栓塞、外耳道胆脂瘤、鼓膜置管、单纯鼓膜修补术[11]等简单手术，一经确诊即可实施治疗，减少患者返院就诊的次数，极大地方便患者；耳内镜还是外、中耳手术后随访的利器，可以观察术后恢复情况，研究术腔的演变过程，实施术腔换药，对肉芽过度增生、真菌感染、胆脂瘤残留复发等病变及时清除。但是耳内镜也具有一些不可回避的缺点，比如单手操作、视野立体感较显微镜差、镜面起雾等，这些问题通过加强耳内镜技术训练都可以得到很好的克服[12]。

总之，耳内镜技术可以极大提高耳科门诊常见病的诊疗效率，造福广大患者，可以方便地进行教学，是一项适合在耳科门诊推广的新技术，也是一项适合在各级医院开展的技术，具有广阔的前景。