李鲜教授运用“魄门亦为五脏使”治疗泄泻临证经验

张萍，李鲜

（1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450000；2.河南省中医院 肝胆脾胃科，河南 郑州 450000）

1 泄泻的来源

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古代将大便塘薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，二者只有轻重之分，但无明确区别，现临床一般统称泄泻。本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“飨泄”、“注下”等病名，并对其病因病机等有较全面论述。六淫皆可致泄泻[1]。如《素问·举痛论》曰:“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》曰:“暴注下迫，皆属于热。《素问·阴阳应象大论》有:“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飨泄”，指出风、寒、湿、热皆可致泻，并有长夏多发的特点。同时指出病变部位，如《素问·脉要精微论》曰:“胃脉实则胀，虚则泄。”为后世认识本病奠定了基础。《难经·五十七难》谓:“泄凡有五，其名不同:有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄。”从脏腑辨证角度提出了五泄的病名。张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。至隋代《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述之。宋代以后才统称为泄泻。陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出:“喜则散，恕则激，忧慢聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致塘泄。”认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。《景岳全书·泄泻》:“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”提出分利之法治疗泄泻的原则。李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学的里程碑。

2 泄泻的辨证论治

导师李鲜教授认为:本病的病因主要与感受外邪，饮食所伤，情志失调，体虚久病有关。病机主要为脾病湿盛，故其治疗的基本原则为运脾化湿为主。李鲜教授提出:泄泻临床多种证型相参，故分型不可拘泥于书本，应结合患者主症和次症，分析错综复杂的病机，从而总结出诊疗思路，以脾胃为本，综合舌脉，分清虚实，辨证论治。《素问·五脏别论》中提出:“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”魄门即肛门位于大肠最末端。古之肛门病包括肛门直肠病及部份乙状结肠病[2]。张介宾《类经四卷·藏象类》言:“魄门肛门也。大肠与肺为表里，肺藏魄而主气，肛门失守则气陷而神去，故曰魄门[3]。”

导师根据此理论认为本病病位在脾胃、大肠与肝、肾关系密切，因此治疗上应注重健脾气、疏肝气、补肾气。

3 健脾气

脾主运化，不仅将水谷精微输送至全身，还促进肠道的吸收及排泄。故脾与大肠、魄门在生理功能和病理变化上密切相关。正如《素问·阴阳应象大论篇》云:“清气在下，则生飧泻。浊气在上则生嗔胀。”故治以健脾气为法。脾胃为后天之本，内伤脾胃的病因不外乎饮食、七情、劳倦[4]。若食滞胃肠，使脾运化失职，升降失调，清浊不分，在治法上为消食导滞。方选保和丸加减。若久病失治，脾胃受损，损伤脾阳，导致脾胃运化失职，水谷不化，积谷为滞，在治法为健脾益气，化湿止泻。方选常以理中汤、参苓白术散加减，使脾和气升运健,魄门开合有度，泄泻得止。在《医方考》中言:“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣，故治杂证者，宜以脾胃为主。然脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。是方也，人参、扁豆、甘草，味之甘者也；白术、茯苓、山药、莲肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以开胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘则性缓，故为诸药之舟楫，苦则喜降，则能通天气于地道矣。”研究表明参苓白术散各组检测结果均显著降低，且有一定的剂量依赖性，提示参苓白术散能减轻脾虚泄泻大鼠肠粘膜损伤，降低肠粘膜通透性，保护肠粘膜屏障[5]。

4 疏肝气

肝性喜条达，主疏泄，调节全身各脏腑组织的气机升降。肝主疏泄功能正常发挥，则脾胃气机升降有序，魄门开阖有度。正如《景岳全书·泄泻》曰:“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”《血证论》说:“木之性主于疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。设肝不能疏泄水谷难免有渗泄中满之证[6]”。肝气之条达与脾胃运化密切相关，故有“肝为五脏之贼”之谓[7]。若忧郁恼怒或忧思伤脾，则致木旺克土，土虚木乘，均可使脾失健运，气机升降失常，水谷不归正化，下趋肠道而为泻。在治法为抑肝扶脾，方选痛泻要方加减。韩凯表示痛泻要方治疗肠易激综合征临床疗效显著[8]。

5 补肾气

肾为先天之本，主藏精，司二便。正如《景岳全书·泄泻》篇云:肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛不及之时，即令人洞泄不止也。”肾阴阳均衡有正常固摄功能则魄门启闭有度[9]。由于先天察赋不足或久病伤及肾或年老肾阳亏虚或素体脾胃阳虚导致脾肾阳虚釜底无薪不能温煦脾土而致运化失职升降失常而泻。在治法为温肾健脾固涩止泻。方选四神丸加减。研究表明四神丸用治疗溃疡性结肠炎、泄泻、结肠癌等肠道疾病起到止泻、抗炎、肠保护等作用[10]。

6 总结

李鲜教授根据“魄门亦为五脏”理论治疗泄泻治疗上以“健脾气”“疏肝气”“补肾气”为法同时根据患者具体病情进行辨证施治。临床上对于对于脾虚患者常加用炒山药、炒白术、芡实等益气健脾。对于肝郁患者常合用四逆散以增加疏肝理气之效。对于肾虚患者常加用小茴香、诃子以温肾固涩。同时在使用药物治疗的同时又常鼓励患者服用“当归生姜羊肉汤”分方出自《金匮要略》为药食同源的食疗方久服能补气养血温中暖肾。李鲜教授从经典出发结合丰富的临床经验辨证施治使得患者症状明显改善疗效显著。