导引术防治膝骨关节炎的研究进展

牛晓敏 叶银燕 邱志伟 仲卫红 李宇涛

【摘 要】 膝骨关节炎是一种难以根治的退行性骨关节疾病，以膝关节疼痛、僵硬、屈伸不能为主要表现，严重影响患者的日常生活，目前临床上的治疗手段只能相对缓解骨关节炎症状。导引术是中国历代医家的智慧结晶，在防病保健方面发挥重要作用。近年来，导引术因成本低廉、简便易学、绿色环保的特点深受人们的喜爱，在防治膝骨关节炎方面具有显著疗效。

【关键词】 骨关节炎，膝;膝痹;导引术;综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）主要以滑膜炎、软骨以及软骨下骨退行性改变等为主，患者常出现关节疼痛、僵硬、肿胀等症状，病情严重者可致残[1-2]。KOA发病群体以老年人为主，全球约有1亿人患有KOA，且65岁以上人群中约50%有KOA影像学证据[3]。调查显示，衰老、肥胖、创伤等引起的过度机械应力与代谢应激反应是KOA常见的诱因[4];此外，久坐不动的生活方式逐渐成为KOA的重要发病因素[5]。KOA危及全球中老年人的身心健康，影響巨大，造成严重的健康和社会问题[6]。国内最新指南推荐的KOA疗法主要有物理疗法、西药疗法、传统疗法等，只能在一定程度上减轻关节疼痛、缓解僵硬、消除炎症，随着病情的加重，关节间隙狭窄致使膝关节功能丧失，最后只能选择膝关节置换手术[7-8]。近年来学者发现，合理的体育运动可以增强膝关节肌力，促进软骨、韧带、骨骼生长，使关节受力均匀，可预防KOA发生[5]。国外指南指出，运动疗法可作为改善下肢骨关节炎疼痛以及功能障碍的有效方法[9]。

1 KOA病因

1.1 内外因 KOA在中医古籍中也称“膝痹”[10]，《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”膝痹的主要原因不外乎内、外两种。《素问·刺法论篇》曰：“正气内存，邪不可干。”可见膝痹的根本原因是正气亏虚，腠理稀疏，卫气不能防御外邪，外邪趁虚而入，正气不足以将邪气驱除，病邪侵袭关节引发病理损伤。《素问·痹论篇》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”风邪、寒邪、湿邪是膝痹常见的三大诱因[11]。由于各种病邪偏盛不同，膝痹类型也会有所不同。若风邪偏盛则会演变为行痹，寒邪偏盛导致痛痹，湿邪日久则会形成著痹。膝痹多发于老年人群，是因为老年人多体质虚弱，当外邪侵犯人体与机体内虚相应时，病邪便会留滞在骨节腠理中形成痹证。

1.2 五 体 膝痹病灶并非局限于单一组织，与“五体—筋脉肉皮骨”均有联系。《素问·痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”筋在人体运动中作用强大，能够使关节正常有序的活动，并起到约束骨节的作用。《素问·长刺节论篇》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”膝痹患者常见膝关节僵硬和关节活动障碍等问题，这与筋的功能异常相关。《素问·六节藏象论篇》曰：“肝者，罢极之本。”肝主筋，肝血充足，筋得以柔和有力。《灵枢·经脉》曰：“肉为墙。”《灵枢·气穴论》曰：“卷肉缩筋，肋肘不得伸。”肌肉腠理疏松，外邪进入骨关节引发膝痹。脾主肉，为后天之本，可运化水谷精微滋养肌肉。《灵枢·经脉》曰：“骨为干。”骨骼是支持人体的基本结构，可在肌肉的牵引下完成活动。《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛。”膝关节是人体最大的承重关节，日常活动磨损加外邪侵袭，导致软骨及软骨下骨发生退行性改变。《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力。”肾主骨生髓，髓滋养骨骼，骨骼得以坚韧。《灵枢·岁露》曰：“寒则皮肤急而腠理闭，暑则皮肤缓而腠理开。”皮肤是人体免疫系统抵抗外来病邪的第一道防线，正常情况下皮肤腠理能够有序无误的开合，以保证机体生理功能的正常进行，当皮肤功能异常，风寒湿外邪便会趁虚而入。气血运行于脉中，向外灌溉筋肉骨皮，向内滋养内部脏腑器官。脉能运送精微物质到骨节，维持骨、软骨形态结构完整。《素问·痿论篇》曰：“心主身之血脉。”心不仅生血，还能推动全身血脉运行。总之，筋脉肉皮骨组成膝关节，KOA与筋脉肉皮骨的结构功能异常息息相关。若痹证日久，病邪可由筋脉肉皮骨及里，形成肝心脾肺肾等脏腑痹证[12]。

1.3 过 度 《素问·宣明五气篇》曰：“五劳所伤，久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋。”这里揭示了KOA的成因，缺乏运动会伤气，气不足无力推动血液运行，久之肌肉骨骼无法得到充足的血液滋养，会出现肌力减退、骨质下降的问题。另外，站立或行走太久，会加重骨关节磨损，形成骨赘等关节异物。

2 导引术与KOA

2.1 导引术 “导引”一词相传最早出自于《庄子·刻意》[13]。导，有导气之意，指用意念配合呼吸吐故纳新治疗疾病;引，利用肢体运动或自我按摩养生保健。简言之，导引术是通过意念、呼吸配合肢体运动激活人体自愈系统实现防病保健的绿色疗法。导引术自创立之初，历经各朝代的更迭，时至今日，无论在疾病治疗还是保健养生方面，仍有重要的价值。

导引术的核心思想是调身、调息、调心[14]。调身是导引术中最基础的部分，指维持特定姿势或进行特定的动作。一般来说，维持特定的姿势可以适度调整肢体躯干的松紧，以便更好地控制躯体动作的完成;特定动作是经后世医家提炼演变而来的传统功法，西医学将其概念拓展为运动疗法，并涵摄了许多西方经典疗法。《素问·上古天真论篇》曰：“呼吸精气，独立守神，肌肉若一。”[15]有别于运动疗法，导引术在单纯运动疗法的基础上加入了气息与意念的调摄。调息，即在意念的协助下调整呼吸，让呼吸均匀有序的进行，以此畅达气机，同时配合肢体动作，调节气血运行，平衡人体阴阳。巢元方所著的《诸病源候论》一书中，提到3种调息方法：不息，是一种柔和调达的呼吸方式，并非单纯的闭气动作;散气，调理气机疏通郁阻，通过呼吸道或身体的特定穴位排出浊气;咽气，顾名思义是将吸入口中的空气咽下。《诸病源候论》中提到，此法能够补中益气、除内热，配合吞津法补益效果更佳。六字诀，指分别用五种不同的发音“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”，对应脏腑治疗疾病的方法[16]。调心，排除杂念，将外散的意识收回当下，归为一念，导引呼吸与肢体动作准确流畅的进行[17]。调心与正念疗法高度契合，它们的思想内涵及要领相似，在理解正念疗法的基础上进一步调心是很有必要的。正念，起源于佛教的禅修冥想仪轨，在未被近现代医学发掘之前，一直被覆以朦胧的宗教面纱，这种影响一度持续到现在。近现代西方心理学家、医学家对禅修冥想进行了大量试验研究，并尝试着用科学研究解释这一带有宗教色彩的神奇疗法，并对其内容进行了精炼的描述：将意识收回于当下且不做任何评判[18]。研究显示，正念疗法在缓解焦虑、抑郁等心理疾病，以及缓解疼痛、呼吸系统疾病等方面效果明显，相关试验正在进一步开展中[18]。

2.2 导引术治疗KOA KOA患者膝关节结构功能存在整体性不足，这使得常规药物、手法等治疗方式难以发挥应有的效果。导引术不同于一般的治疗方式，没有场地条件限制，患者无需依赖医生的治疗，在熟练掌握功法要领后，患者可自行安排练习地点和时间，这对于KOA患者功能障碍问题的持续性、针对性改善裨益极大。为了验证导引术对慢性病KOA的治疗效果，以便在临床治疗中更好地推广导引术，研究者开展了大量的研究，从多个角度探讨练习导引术对KOA的治疗作用。

2.2.1 健身气功 健身气功是历代医家以导引术为基础创立的运动疗法，近年来在KOA的防治中效果突出。太极功法的特点是动作柔和，配合呼吸、意念导引，可改善平衡运动功能，增加肢体协调性[19]。周文琪等[20]研究发现，太极云手练习能够调节股四头肌重新分配关节应力，缓解KOA症状。张旻等[21]对20例健康受试者进行研究发现，太極倒卷肱能减轻膝关节内侧间室应力，推测可能是太极功法治疗KOA的机制。张琥等[22]对68例KOA患者进行对照试验，结果表明，太极拳组症状改善优于对照组，具体机制与太极拳训练增加髋关节内收力矩间接减少膝关节内收力矩有关。郑永智等[23]对KOA患者进行研究发现，经太极拳功法干预后，患者疼痛症状减轻，步行功能改善，股四头肌等下肢运动肌肌力明显提升，这可能被认为是太极拳治疗KOA的关键机制。因此，太极拳改善KOA患者症状的作用机制是通过增强下肢关键肌的肌肉力量，调节关节应力，减小膝关节力矩。

健身气功八段锦在KOA的防治中效果明显。杨耀华[24]对KOA患者进行3个月的八段锦功法干预，结果发现，患者WOMAC中3个项目的评分均有减少，进一步数据显示患者股四头肌肌力、关节屈伸活动度、步行功能有明显增强。刘阳阳[25]通过比较KOA患者在八段锦功法干预前后的膝关节力矩和平均功率值发现，患者临床症状明显减轻。不难发现，八段锦防治KOA的机制主要集中在加强股四头肌等相关肌肉，以及改善关节力矩等方面。

五禽戏是一种经典的导引健身功法，与其他功法不同，五禽戏不存在维持膝关节屈曲时间较长的动作，因此在训练中运动损伤风险较小。涂平等[26]将40例KOA患者随机分为五禽戏组和站桩组，经干预后发现，2组患者关节症状都有改善，膝关节屈伸肌力增加，其中五禽戏组的改善情况更好，分析发现，五禽戏对膝关节屈伸肌力的改善更为均衡，这可能是其优势所在。王丹[27]在一项为期

12个月的五禽戏功法训练中发现，KOA患者在功法干预后膝关节疼痛和功能障碍等症状减轻，步态异常得到改善，步速较干预前明显增加，其机制可能与股内外侧肌协同收缩增加以及腓肠肌与胫骨前肌协同收缩下降有关。

易筋经功法是以静力性动作为主、动静结合为辅，同时配合呼吸、意念强筋健身的推拿功法。李天骄等[28]研究发现，推拿功法易筋经能够通过补益肝肾、调和气血缓解KOA疼痛，改善平衡和本体感觉功能。樊远志等[29]研究证实，易筋经功法可增强股四头肌肌力，缓解KOA患者症状。李建华等[30]通过推拿结合易筋经功法训练治疗KOA发现，相比单纯的推拿治疗，该疗法对KOA症状的缓解作用更加明显。

2.2.2 其他术式 除此之外，不少专家学者汲取历代医家的导引术精华，结合现代运动疗法创立了新式导引术，旨在将最有效的导引功法应用于KOA的防治中。三步六式功法是结合多种健身功法提炼而成的导引术，在KOA的治疗方面效果显著[31]。滕方舟等[32]使用电针、中药熏洗联合三步六式功法治疗KOA患者，结果显示，患者关节疼痛、活动障碍改善，下肢肌力增加。张艺强等[33]通过研究发现，联合膝骨痹康、电针、三步六式功法治疗KOA效果良好。练习四势导引术可牵伸下肢肌群，增加肌肉韧性，调畅周身气血运行。徐李鹏等[34]发现，常规KOA患者在温针结合中药熏蒸治疗后，联合延续性自我管理和四势导引术进行干预，患者疼痛和功能障碍问题能够得到持续性改善。功能导引术具有加强股四头肌肌力，缓解膝关节异常受力，改善膝关节软骨代谢等作用。杨丽卿[35]对KOA患者实施常规推拿、药物治疗后，指导患者练习功能导引术，结果显示，患者疼痛以及膝关节活动障碍均有改善。以上各类导引术将现代运动疗法和古法导引术有机融合，同时在临床中配合常规治疗，主动被动治疗双管齐下，会一定程度缩短患者的康复时间。

3 小 结

综上所述，导引术防治KOA的作用机制可总结为以下几点：①导引术能提升股四头肌为主的关节稳定性及运动肌肌力，协调肌肉以及周围软组织的生物力学机制，使关节稳定性得以维持、肢体动作精准流畅地实施，避免继发性应力损害对关节结构的破坏作用[22，26]。②通过静脉、淋巴管的回流作用降低炎性因子含量，从而缓解疼痛，同时肢体运动能扩散滑液到关节腔，濡养关节软骨，并排除代谢废物[35];在运动中适度的肌肉压力可以预防骨质疏松[36]。③导引术具有伸筋拔骨的动作特点，增强肌力的同时可增加肌肉柔韧性，配合意念呼吸导引全身气血规律运行，平衡人体阴阳[34]。导引术防治KOA疗效显著，然而如何运用西医学验证其作用机制，辨证地为KOA患者开具导引处方，今后还需更多的临床试验为其佐证。另外，以导引术为基础，开展具有中医特色的运动康复疗法，不仅对我国中医药文化的传承和发扬意义重大，而且能推进我国传统康复医疗手段的发展，提升国民生活质量。

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收稿日期：2019-08-04;修回日期：2019-09-30