立体定向下丘脑腹中间核射频毁损术治疗特发性震颤50例分析

门学忠，张永强，赵振宇，于 峰

特发性震颤（essential tremor，ET）又称原发性震颤、家族性震颤，大多起病隐匿，病程长，具体病因尚不明确，多数报道具有遗传倾向。临床症状主要表现为四肢、头部、口唇等部位的意向性或运动性震颤，情绪激动、紧张及执行精细动作时症状加重，部分患者饮酒、休息后症状可减轻。该病虽被称为良性震颤，但由于ET的具体病因尚不明确，目前没有针对性治疗药物。随着立体定向技术的发展，立体定向下丘脑腹中间核（Vim核）射频毁损术治疗特发性震颤，对患者肢体震颤的改善，生活质量的提高取得了很好的效果。该研究回顾分析了笔者所在医院2011年5月—2018年11月采用立体定向丘脑Vim核射频毁损术治疗的49名患者50例次ET患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料男33名患者34例次，女16名患者。 年龄 20～79 岁，平均（61±12.5）岁；病程 4～40年，平均（18.6±11）年。有明确家族遗传史的ET患者12例；双侧肢体震颤45例，单侧肢体震颤4例；有饮酒病史18例，其中饮酒后减轻14例，饮酒后加重1例，无明显影响3例。所有患者达到美国国立卫生研究院（NIH）特发性震颤研究组提出的临床震颤分级Ⅲ～Ⅳ级［1］，主要临床表现是持物时上肢震颤，症状严重，对日常工作及生活有严重影响，药物治疗无效。行左侧丘脑Vim核射频毁损术48例，右侧2例。术中电生理检测：靶点阻抗平均 （347±33.8）Ω；感觉阈值 0.5～1.0 V，平均（0.57±0.13）V；运动阈值 1.5～2.6 V，平均（1.96±0.32）V；术后震颤症状完全消失49例，明显减轻1例。术后并发症：肢体无力、走路偏斜3例。平均住院天数10.6 d。

1.2 手术方法在局部麻醉下安装立体定向定位框架，框架平行于三脑室体外投影点：外耳道上3.5 cm，眼外眦上2 cm的连线。行螺旋CT薄层扫描后计划系统重建，Vim核靶点坐标取白质后联合（posterior commissure，PC）前移 5 mm，旁开 14 mm，同时结合患者脑萎缩程度、三脑室大小等个体差异适量调整。取眉弓上10 cm，旁开3 cm为穿刺中心的长约2.5 cm的纵形切口，颅骨钻孔，十字切开硬膜，皮质电凝。应用进口COSMAN射频仪，根据计算靶点导入1.8 mm射频针后行电生理验证，并在刺激频率100 Hz，感觉阈值0.5 V的电刺激下观察患者的症状抑制、语言、肢体的感觉及运动情况。毁损前先给予50℃，持续60 s的可逆性毁损，观察患者有无语言障碍、肢体及面部麻木及肢体肌力下降，无异常后进行永久性毁损。毁损温度为65～70℃，持续60 s，以间隔退针2 mm毁损2～3个靶点，毁损过程中通过与患者的不断问答，判断患者是否出现构声障碍，询问患者有无肢体及面部麻木，并检查患者上下肢肌力，如毁损过程中出现语言不清、发声困难、肢体或面部麻木或上下肢肌力较术前下降，应及时停止毁损，必要时调整靶点。

2 结 果

2.1 手术疗效50例手术中，对比患者术前、术后手的持物和书写功能，49例患者术后震颤完全消失，1例震颤明显减轻。术后第1天常规复查颅脑CT，无术区及穿刺道出血患者。术后所有患者的一般日常精细活动均能完成，生活质量明显提高。下床活动后有3例患者出现术侧肢体无力，走路偏斜，经过锻炼后逐渐好转。1例患者间隔1年后行对侧丘脑Vim核射频毁损术，手术效果良好，无并发症。无同一侧丘脑Vim核二次手术患者。

2.2 并发症该组50例次手术中，术后3例患者出现肢体无力，走路偏斜，均在3月内明显改善。无构声障碍、颅内感染、颅内出血等并发症发生。

2.3 随访结果49名患者均给予随访，时间3个月到8年，平均5.4年，其中失访4例。1例患者术后两年出现术侧肢体肌张力增高，肢体灵活性下降。其余随访患者手术效果稳定，日常生活如：书写、就餐、饮水、穿衣、用手机等均能独立完成。

3 讨论

特发性震颤的具体病因及机制尚不明确，有研究认为环境因素和遗传因素的作用可引起震颤［2］，其发病与3q13和2p24.1致病点有关，位于3q13上的多巴胺受体D3的功能变异增加了ET发生的危险［3］，还有报道以为“小脑—丘脑—皮质”路径中任一环节受损均可导致ET的发生［4］。报道约有30%～50%的患者具有家族遗传性，呈常染色体显性遗传特征［5］，该组49例患者中有12例具有明确家族史，占24.5%。该组患者平均年龄（61±12.5）岁，平均病程（18.6±11）年，年龄目前是比较公认的ET的主要危险因素，ET的发生、发展与年龄有一定的相关性［6］。患者多因震颤加重影响生活及工作来就诊，因缺乏有效的治疗药物，所以患者手术意愿强烈。

目前ET的手术治疗方式包括丘脑核团射频毁损术和脑深部电刺激术 （deep brain stimulation，DBS），两者均能较好地改善震颤，各有优缺点［7］。 20世纪50年代开始的立体定向核团毁损术 （包括微电极引导）目前一般被认为靶点定位准确性差，不能双侧同时手术，术后复发率高，并发症多而逐渐被弃之不用。据该组研究，高精度立体定向头架结合薄层螺旋CT或MRI，在缺乏微电极引导的条件下，一样可以精确定位丘脑Vim核，术中结合射频仪的电生理验证及患者的主观配合，必要时适度调整靶点位置、射频温度、时间等要素，可有效降低手术并发症。手术采用局部麻醉，术中可以直观观察患者的手术效果，术后不需程控。DBS手术治疗特发性震颤相比于立体定向丘脑Vim核毁损术具有可双侧同时手术、术后可程控等优点，是目前先进主流的治疗方式，但其手术难度高于毁损术，脑起搏器费用高且多数地区未能纳入医保报销范围，基层医院及经济不发达地区限制了其推广使用。而且同样存在Vim核毁损术所具有的颅内出血、感觉异常、局部疼痛、构声障碍、平衡失调等不良反应，并且还会发生导线折断、移位、短路和断路，电池耗尽需手术更换电池，脉冲发生器故障、皮肤溃破等Vim 核毁损术不会出现的并发症［8，9］。

靶点的选择和精准定位是立体定向手术治疗特发性震颤的关键［10］。丘脑腹中间核（Vim）是比较公认的射频毁损治疗特发性震颤的靶点选择，丘脑Vim核在影像学上是不可见靶点，需要解剖学计算定位，并通过微电极或生理学检查验证。术中通过毁损Vim核，降低核团的过度兴奋及减少该核团的过度输出，通过射频热凝毁损“震颤”细胞，阻断该震颤的通路，达到消除震颤症状的目的［11］。手术过程中射频电极从上到下依次通过尾状核、背侧丘脑核、腹外侧核的腹嘴前核（Voa）、腹嘴后核（Vop）、Vim核及腹尾侧核（Vc），射频电极距离Vc核过近，电生理检测时可有偏侧肢体、面部、唇舌等部位麻木、构声障碍，显示感觉阈值过低，需要调整立体定向框架Y值；若射频电极偏外靠近内囊，电生理检测时可出现偏侧面部、肢体无力，需要调整立体定向框架X值。术中Vim核毁损范围较小，核团细胞组织残留过多，疗效差，术后震颤易复发；毁损灶过大，影响周围重要结构，术后可出现肢体无力、麻木及行走偏斜、尿失禁等并发症，严重者可出现不可逆性损害。这正是Vim核射频毁损术较DBS术最有差异的地方，但也并非不能避免。术中通过反复电生理验证及患者沟通配合，完全可以确定射频电极在Vim核团中的位置，控制毁损温度及范围，呈梭状毁损核团，有效降低甚至杜绝手术并发症。

Pahwa等［12］回顾性研究丘脑毁损术治疗ET患者17例，术后颅内出血6例，短暂性认知障碍5例，出现不全瘫 2 例；Schuurman 等［13］对 68 例震颤患者的前瞻性研究也得到相似结论。该组50例手术术后常规复查颅脑CT均未见颅内出血。总结该组手术经验：（1）术中切开硬膜时注意保护蛛网膜下腔及脑表面血管，尤其不要损伤及电凝脑皮质表面回流静脉，造成额叶脑组织水肿；（2）切开硬脑膜后寻找脑回皮质穿刺进针，避开脑沟内血管，可显著减低颅内出血风险；（3）手术体位采用头高位，小切口切开硬脑膜，预防脑脊液过多流失，脑组织塌陷，靶点位移。对于毁损灶的大小，牛朝诗等［14］在温控射频仪对兔脑毁损灶形成的实验研究中指出毁损灶的大小与电极裸露端粗细和长短、热凝温度和时间等相关，且在45℃以下的毁损是可逆的。该组50例患者均采用美国COSMAN射频针，射频针直径1.8 mm粗，裸端3 mm，蛋清热凝实验示毁损时间60 s时，50℃不能造成有效毁损灶，65℃毁损灶直径3 mm，70℃毁损灶直径4 mm。丘脑Vim核的解剖学前后径约3～4 mm，高度和宽度约为10 mm。通过间隔退针2 mm毁损3个靶点，可形成梭状毁损灶，有效覆盖VIM核，达到理想的毁损效果。

Zirh等的大宗病例报道丘脑核团毁损术治疗ET的远期疗效较好，大多数患者术后能够长期缓解震颤等症状［15］。Nagaseki等报道对行丘脑Vim核射频毁损的16例ET患者进行了平均6.58年的术后随访，仅有1例复发，并再次给予丘脑Vim核毁损术，术后效果良好［16］。该组50例手术中，左侧丘脑Vim核手术48例，右侧2例，是考虑到选择左侧丘脑手术有利于右侧肢体功能恢复，达到患者生活自理，提高工作能力［17］。不主张行双侧丘脑Vim核同时毁损，双侧Vim核同时毁损，可导致丘脑性失语、认知障碍、平衡障碍等并发症明显增高［18］。如患者确有消除双侧震颤的需求，建议双侧核团毁损术需间隔1年以上，该组1例行双侧丘脑Vim毁损患者，手术间隔1年，二次术后未出现失语、认知及平衡障碍。术后3例患者曾短暂出现肢体无力，走路偏斜，均在3个月内明显改善，考虑为毁损后局部脑组织水肿导致，水肿消退后症状明显改善。未出现构声障碍、颅内感染、颅内出血等严重并发症发生。该组45例长期随访患者中，平均随访5.4年，所有患者肢体震颤消失，无一例震颤复发，手术效果稳定，患者日常生活能力如：书写、就餐、饮水、穿衣、使用手机等均能独立完成。1例患者术后2年出现术侧肢体肌张力增高，肢体灵活性降低，考虑发展为帕金森病［19］。丘脑Vim核射频毁损术治疗ET远期效果确切，手术并发症低，能明显改善患者生活质量，仍是治疗特发性震颤的一种有效方式。