某疗养中心疗案首页数据审核的改进方法

鞠 惠，汪 玥

疗养管理系统运行以来，电子疗案首页数据的上报采取直接提取直接上报，如何实现数据准确完整上报已成为疗养院管理者、临床医师及统计人员关注的焦点。电子疗案首页信息在疗养员入院登记时就开始生成，伴随疗养员入院、治疗、出院信息逐步完善直至完成。

数据审核方法在保障数据质量过程中起着至关重要的作用［1］，目前疗案首页数据质量控制的现状是，医护人员录入疗养员信息时，系统无法对错误信息进行及时提醒，大多是事后发现事后修改。为改变这种状况，提高疗案首页数据质量，提高工作效率和服务水平，笔者探讨如何通过自动审核方法将传统的疗案首页数据的事后修改变为事前提醒，从而使错误得到及时纠正，最大限度降低人为错误，确保上报信息的完整和准确，疗案首页数据质量控制的具体改进方法如下。

1 疗案首页动态性审核方面

现在运行的疗养管理系统大多未能实现自动精确校验和及时提醒功能，比如，疗养员的身份证号与出生日期未实现关联校验，经常出现因工作人员不认真而使出生日期与身份证号不对应的情况；保障卡号位数大于或少于实际位数的情况时有发生。为改变这一现状，笔者利用校验语句实现各种与疗养员密切相关的信息的自动校验，为医师、护师、编码员实时在线纠错，减少医师和编目人员录入环节的随意性，对必填项目或特殊项目进行严格的自动校验，校验不通过不允许填下一项内容。如保障卡号录入位数过多或不足时，系统自动提示，修改正确后，方可继续填写；出生日期根据身份证号自动生成；首页中的各类代码超出标准代码范围予以提醒等。通过改进自动审核方法，将传统的疗案首页质量的事后修改变为事前提醒，有效地预防了信息遗漏和避免差错的发生。

2 疗案首页逻辑性审核方面

目前的疗养管理系统逻辑校验语句不够完善，逻辑校验审核出的错误信息很多是在疗养员办理出院后，统计人员进行数据上报时才会发现，在疗养过程中，科室医师、护士录入的相关错误信息没有提示，常见问题有入伍日期小于出生日期；疗养证号缺失；身份证号或保障卡号可有可无，录入的随意性较大；疗养证种类与发证机关经常漏填等等。为改变这一状况，进一步改进疗养管理系统逻辑关系判断的方法，将特殊信息关联、绑定，自动判别各种信息之间错综复杂的逻辑关系［2］，在保存首页信息时，系统对错误信息予以提醒，使医护人员快速、准确地完成信息的采集，使编码员及时完成准确编目，使统计人员顺利完成数据审核上报工作。

2.1 编码审核（1）疗养类别为康复疗养时，V65.909不得出现在入院、出院诊断编码。（2）主要诊断与编码校验如：B95 B97、R65等不得出现在主要诊断编码［3］。 （3）性别与诊断编码校验，当性别为男，首页上的所有诊断编码不得出现A34、Z32-Z37等；当性别为女，首页上的所有诊断编码不得出现B26.0、N40-N51 等与男性相关的编码［3］。（4）诊断编码范围，校验首页上的诊断编码不得出现V、w、x、Y开头的编码，这些编码只适用于对损伤和中毒外因的编码。

2.2 日期审核（1）入院日期与出院日期校验，入院日期≤出院日期。（2）入院日期、确诊日期与出院日期校验，入院日期≤入院后确诊日期≤出院日期。（3）入院日期与质控日期校验，入院日期≤质控日期。（4）治疗日期与入院和出院日期校验，入院日期≤治疗日期≤出院日期。（5）出生日期与年龄校验，年龄=入院日期-出生日期。（6）出生日期与入伍日期校验，入伍日期>出生日期。（7）出院结算时间校验，出院时间<结算时间

2.3 完整性审核（1）疗案号与疗养员姓名及疗养证号关联，姓名及疗养证号须同时出现，漏填任一项，审核时系统提示不通过，补填后，审核方可通过。（2）疗养证号与疗证种类及发证机关关联，疗证种类与发证机关必填。（3）疗养员姓名与身份证号及保障卡号关联，漏填一项，审核时系统提示不通过，补填后，审核方可通过。（4）药物过敏与过敏药物关联药物过敏为2时，过敏药物必填。（5）出生日期与婚姻状况关联（入院日期-出生日期）<18，婚姻状况为已婚或离异的，须重点核查电子病历首页年龄和婚姻状况。

3 管理制度落实方面

为了进一步提高疗案首页信息质量，除通过完善程序实现自动校验自动提醒外，还应进一步完善管理制度规定，医护人员需先对首页信息进行人工审核，提交时再进行系统审核，同时质控医师对首页信息需要进行实时监控反馈；在医疗管理科室，信息导入疗案统计管理系统后，编目人员通过阅读电子病历内容对首页进行再次人工质控和系统审核，最后，统计员对数据进行最终审核，确认信息准确无误后上报。再如，将首页信息质量考核结果纳入绩效管理体系或与个人进步挂钩，加强问责力度等。

疗案首页数据自动审核方法的改进，使传统的疗案首页数据的事后修改变为事前提醒及时纠正，使医护人员能快速、准确地完成信息的采集，实现准确编目及数据审核上报。