剖宫产术切口憩室经阴道修补术治疗的疗效观察

戚 丽，齐智慧，刘 芳，高晓妮，董兆华

剖宫产术切口憩室（cesarean scar defect，CSD），又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损 （cesarean scar defect）［1］，是剖宫产术后的远期并发症。 随着对该病认识的加深及检查手段的提高，临床检出率也越来越多。该病临床表现为月经周期延长、阴道不规则流血、经间期出血或淋漓不尽，可伴有下腹疼痛或经期腹痛；因其瘢痕凹陷可继发不孕［2］、瘢痕妊娠、再妊娠子宫自发破裂等。对临床症状严重的子宫切口憩室患者，手术是其主要的治疗手段。笔者回顾分析2015年6月—2017年6月所在医院12例剖宫产子宫切口憩室患者的临床资料，旨在探讨经阴道修补术的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年6月—2017年6月笔者所在医院收治的12例经阴道手术治疗剖宫产子宫切口憩室患者，年龄32～40岁，平均36.4岁。其中一次剖宫产史10例，两次剖宫产史2例。全部患者均以月经经期延长为主诉症状，经期较术前增加10～15 d者7例，增加16～25 d者5例，2例伴有经期腹痛。

1.2 手术指征（1）有剖宫产病史。（2）产后停止哺乳1年以上出现月经经期延长≥10 d，月经周期正常，或伴有经期腹痛。（3）经阴道超声（选择经期或阴道出血时进行）子宫颊部位置尖端突向浆膜面地楔形缺损，边缘模糊，内部存在积血［3］，残存肌层厚度≤2.5 mm［4］，且经过两次以上超声检查缺损无改变，或MRI提示子宫下段肌层缺损。（4）宫腔镜检查子宫下段病变者。（5）病理检查排除内膜病变者。（6）有强烈的手术愿望或再次生育愿望者。

1.3 手术方法术前由具有经阴道手术操作经验的医师进行手术必要性及可行性评估，包括超声定位瘢痕大小，上下缘与宫颈外口距离、阴道松紧度等。

腰硬联合麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位。按经阴道手术常规消毒铺巾，7号丝线固定双侧小阴唇，金属导尿管导尿排空膀胱。探针测量宫腔深度及子宫位置后将4-5号hegar宫颈扩张棒放入宫腔，双叶阴道拉钩暴露宫颈及前穹窿，两把艾里斯钳钳夹宫颈前唇并向6点位牵引，充分暴露前穹窿。于膀胱沟下注入1∶1200肾上腺素生理盐水30～80 ml，利用水分离法将阴道宫颈间隙和膀胱宫颈间隙加大。于膀胱沟下弧形向下自左向右侧切开阴道宫颈部位，两侧达9点位和3点位，组织剪锐性分离阴道宫颈间隙，达膀胱宫颈间隙时有落空感，钝性分离膀胱宫颈间隙上推膀胱，用前叶阴道拉钩将膀胱拉开，右手示（食）指触摸子宫颊部瘢痕明显。如宫颈较长，可剪断两侧膀胱柱并用可吸收线缝合后再小心向腹腔方向推离。有粘连时需剪刀弧度向下，紧贴子宫锐性分离粘连直到触及瘢痕部位，充分暴露有足够的手术操作空间，如果操作需要也可以于此打开反折腹膜进入腹腔。

瘢痕部位暴露充分后，下拉宫颈前唇，使宫颈及子宫下段形成张力，左手食指放到瘢痕部位，右手将放入的扩宫棒由宫底向宫颈方向缓慢滑动，当左手指触及扩宫棒顶端时，说明该位置为CSD部位。将扩宫棒向左手指方向用力，可感觉该部位非常薄弱，在扩宫棒指示下手术刀纵行切开该部位，可清晰显示瘢痕憩室，根据术前测量憩室大小决定是否需要剪除憩室周围薄弱组织。以扩宫棒为标记，自切口上端开始，1/0可吸收线间断缝合切口，并间断缝合浆肌层，切口左右侧（3点位、9点位）再各自加固缝合两针。扩宫棒再次探查颊部缺损消失，仔细检查彻底止血后缝合宫颈阴道黏膜，并留置引流管。大纱布1～2块压迫伤口，置导尿管。

1.4 术后处理及随访术后按经阴道手术观察及护理，24 h拔出尿管，48 h取出阴道纱布，使用抗生素预防感染3～4 d。术后肠功能恢复后开始服用米非司酮1～2个月经周期控制月经来潮。3、6个月门诊随访，记录月经经期及阴道超声检查结果。

1.5 疗效评估标准以临床症状和阴道超声影像两项进行评估。（1）治愈：经期恢复至剖宫产术前或≤7 d，阴道超声检查子宫切口处憩室消失。（2）好转：经期较术前明显缩短且≤10 d，阴道超声憩室体积消失70%以上。（3）改善：经期较术前缩短3 d以上，阴道超声检查憩室仍达到术前70%。（4）无效：手术后月经无改变，阴道超声检查憩室存在同术前。

2 结 果

12例患者均采用CSD修补成功，其中10例行经阴道腹膜外修补术，2例因瘢痕位置较高且有粘连，行腹膜内修补术。12例无手术并发症发生。

全部患者术后自第3个月月经复潮开始第一次门诊随访，6个月进行第二次随访，随访时间均超过半年。12例患者中，11例达到症状和超声影像治愈（91.7%），1例好转（8.3%），有效率为 100%。

3 讨 论

剖宫产术后子宫切口憩室是剖宫产术后因子宫切口愈合不良而形成的子宫下段宫腔连续性中断，发生率为4%～9%［5］。治疗方式有对症非手术治疗及手术治疗，治疗方案主要依据临床症状轻重及有无再次生育要求来决定。对于症状较重和有强烈生育要求的患者应采取手术治疗，通过手术切除憩室部位瘢痕，重新缝合肌层而去除憩室，改善症状，降低再妊娠生育风险。

常见手术方式有全子宫切除、经阴道、经宫腔镜、腹腔镜或联合子宫瘢痕切除等［6］。自2003年VanHorenbeeck等［7］尝试经阴道手术切除憩室后再缝合治疗1例PCSD患者失败后，国内外学者对经阴道手术修补术做了更多的尝试和改进，Luo等［8］报道采用经阴道路径行子宫瘢痕憩室切除术治疗CSD并取得成功。

笔者采用经阴道切除CSD并行修补术，具有以下特点：（1）建立术前手术路径评估；（2）利用水分离技术进行膀胱宫颈间隙分离，避免膀胱受损伤；（3）术后采用短时间控制月经，让子宫伤口充分愈合；（4）术后采用症状和解剖学评估效果。该手术方式安全，可避免膀胱损伤，瘢痕部位暴露清晰。另外，肉眼直视下操作并在扩宫棒指引下手指直接触摸瘢痕部位，可以客观触知憩室范围，同时，能够完整切除瘢痕部位，直接对新创面直视下缝合、加固，术中出血少，从解剖上复位组织结构，且术后恢复快，围手术期并发症少，住院时间短，器械依赖性低，具有较高的临床实用性和推广价值。