先下手是否为强？—再谈急性胆管炎手术时机的把握和挑战

周德仁，施宝民

（同济大学附属同济医院 普通外科，上海 200065）

急性胆管炎（acute cholangitis，AC）是普外科常见的急腹症，处理恰当一般预后良好。其中，急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）起病急骤，发展迅速，如不及时手术干预，病死率接近100%[1]。然而临床工作中，如果对所有AC患者都进行紧急外科干预，这种草木皆兵的处理方式似乎明显防卫过度。何时手术、采用何种手术方式是胆道外科医师永远的挑战。从上世纪80年代以来，这一直困扰着外科医师。难道是先下手为强？

最新发表的《东京指南（2018）：急性胆管炎诊断标准和严重程度分级》[2]沿用了2013年所提出指南中的急性胆管炎严重程度分级，目前被临床医师广泛采纳。该指南中提出，是否实施早期或紧急胆道引流对I级（轻型）或III级（重型）急性胆管炎患者的预后无显著差异，只能显著改善II级（中型）急性胆管炎患者的预后。但在胆道减压的时机把握上，依旧强调II级患者进行“早期引流”和III级患者进行“急诊引流”。即使评估为轻型的急性胆管炎，初始治疗无反应者也建议及早实施胆管引流[3]。那么，对于明确诊断的急性胆管炎患者，是立即实施胆道减压还是继续保守治疗？

1 急性胆管炎患者，手术时机应如何把握？

1.1 临床表现

急性胆管炎患者多表现为右上腹疼痛、黄疸和发热，同时伴有恶心、呕吐等消化道不适症状。但AC临床症状多不典型，仅50%～70%的患者早期即出现特征性的Charcot三联征[4-5]。而并发中毒性休克、精神状态改变者（Reynolds五联征）更为少见。若一旦出现，预示着患者病情危重[6-7]。因而，仅从急性胆管炎临床表现预判AC的手术时机，敏感度差，延迟干预风险较高。

1.2 影像学检查

随着影像技术的进步，腹部彩超、计算机断层扫描（computer tomography，CT）及磁共振（magnetic resonance，MR）在临床上为胆道系统疾病的诊断提供了很大的帮助[8]。腹部超声对胆管结石的诊断和筛选具有一定优势，可以显示胆囊肿大、胆汁淤积、多发或单发胆囊结石以及胆囊壁增厚水肿呈双边征或多边征等情况，同时也可发现肝内外胆管扩张、胆管内杂乱分布点状及团块状高回声和胆管壁增厚等表现。必要时，超声可以实现床边反复检查、满足及时监测病情变化的要求。但由于容易受到肠道内气体的干扰，较难显示末段胆管情况。CT多平面重建技术（multiple planar reconstruction，MPR）可以清晰地显示包括末段胆管在内的梗阻部位，及其与扩张胆管的关系，有利于各种胆道系统疾病的诊断，对于早期评估AC的严重程度和判断AC的手术干预的时机至关重要[9]。因此，对可能患有胆道系统疾病的患者应选用薄层CT扫描。经验丰富的超声科医师或者高质量的MPR图像，可以有效的根据胆管壁增厚的情况来判断胆道炎症的程度，有利于胆道炎症情况的判断[10-11]。磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）能够清晰地显示胆管树和胆囊的液体填充腔，较CT能提供更加清晰直观的胆管树图像，其诊断胆管结石的准确率超过90%[12-13]。但受磁共振分辨率的限制，以及高信号的胆汁影像的掩盖，对于较小的胆管结石，MRCP诊断能力有限。同时MRCP检查过程中，患者需较长时间单独平卧于一狭窄空间，对于一般情况较差或已出现休克症状的AC患者，在检查过程中出现意外可能较大。

因此，CT由于其能快速成像的特点，在AC严重程度评估及手术时机判断中拥有更明显的优势。在条件许可的情况下，应尽快完善CT及MRCP检查，了解胆管梗阻及胆管周围结构，有利于对急性胆管炎严重程度的判断，把握最佳手术时机。

1.3 实验室检查

目前，越来越多学者认为血液检测指标对AC严重程度的评估以及手术时机的把握意义重大。其中，降钙素原（procalcitonin，PCT）、血小板计数、中性粒细胞百分比等被多次证实与急胆管炎严重程度关系密切。PCT与机体感染状态有着良好的相关性[14]，能够迅速而敏感的反映机体感染状况，对于早期识别病情危重，需紧急处置的AC患者有重要作用。许多学者建议将PCT用作紧急胆道减压的决策标志物，对PCT水平较高的AC患者行紧急胆管减压[15]。Panadopoulos等[16]提出，血小板计数的减少与AC病死率有关。革兰氏阴性菌作为胆道感染的主要致病菌，通过释放大量内毒素、抑制骨髓巨核细胞功能、促使骨髓产生血小板抗体，导致血小板数量明显降低。杜海伟等[17]回顾分析了61例急性胆管炎患者的病例资料，表明中性粒细胞百分比是AC患者死亡的危险因素，与AC的严重程度基本一致。

基于目前急性胆管炎的研究现状，许多学者开始综合应用包括临床表现、影像学特征、血液检测指标等多个危险因素，来评估急性胆管炎的严重程度以及把握外科干预时机。Hui等[18]进行了一项前瞻性研究发现，当心率＞100次/分、白蛋白＜30 g/L、TBIL＞50 μmol/L、PT＞14 s时，抗生素等保守治疗常失败，需要早期实施胆管减压。Pang等[19]对171例急性胆管炎患者的回顾性分析中指出，高龄、慢性吸烟史、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）延长、糖耐量异常和胆总管扩张等因素对判断需要紧急胆管引流具有重要预测价值。Salek等[20]报道了一项评分系统，强调了丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和白细胞计数在判断胆管减压手术时机的重要价值。然而，仍没有任何一项研究结果被广泛接受并应用于把握急性胆管炎的手术时机。

2 紧急干预方式的选择

急性胆管炎一旦确诊，应立即进行控制感染、防治休克等支持治疗，及时纠正酸碱平衡和水电解质代谢紊乱[21]。抗生素等支持治疗可以改善大多数程度较轻的急性胆管炎患者，若患者对补液等保守治疗方式反应较差，应立即实施急诊胆管引流措施[22]。临床上常用的胆管引流方式包括：外科手术引流、内镜逆行胆管造影（ERCP）以及经皮经肝胆管穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）[23]。

目前多数学者认为，对AC患者进行急诊胆管减压应遵循“救命第一、治病第二”的原则。尽量缩短手术时间，仅实施简单有效的胆道引流，待一般情况好转后再择期行根治性手术治疗[24]。ERCP和PTCD在执行紧急胆道引流时，具有操作简单、快速的明显优势，为根治性的手术争取了宝贵时机。

内镜下胆道引流（endoscopic biliary drainage，EBD）是急性胆管炎抗生素治疗效果较差的首选治疗方式。但ERCP并不是一项简单的操作，即使经验丰富的内镜医师对重症胆管炎患者实施ERCP仍然具有很大的风险。通常，对急性重症胆管炎患者实施紧急胆管引流时，通常仅放置鼻胆管或者植入支架，不强求取净结石。同时，随着人们对十二指肠乳头功能认识的增强[25-26]，应慎重对年龄较轻的患者实施乳头切开的操作。

PTCD对患者基础情况要求较低，特别适用于具有严重的心肺肾等器官功能障碍、不耐受开腹或者腔镜手术的老年患者。在对严重急性胆管炎患者进行抢救时，患者手术耐受较差、内镜治疗实施困难时，可快速完成胆管引流减压，但无法去除梗阻因素，因此不作为常规选择[27]。

如果AC患者存在严重的胆道梗阻、合并急性化脓性胆囊炎、ERCP或者PTCD无法实施或者实施后症状无明显改善的情况，只能依靠急诊外科手术干预。急诊手术可以做简单的救命手术：胆囊造瘘、胆管切开T管引流术；也可以做相对根治性的胆囊切除及胆管切开取石及T管引流术。在腹腔镜技术日益成熟的今天，腹腔镜下胆囊切除加胆道探查术（lapa-roscopic common bile duct exploration，LCBDE）已经在很多医院取代传统开腹手术成为急性胆管炎的常规手术方式。但需要指出的是，急性重症胆管炎合并心、肺、肾功能不全的患者，尤其是老年患者，还是以开腹为首选，避免腹腔镜手术过程中腹腔内二氧化碳高压对心肺循环的影响，而加重这些重要脏器的功能障碍，导致术后恢复较差，预后不佳。因此，具体手术方式的选择，需要根据患者的个体情况以及所在医院的专业水平综合评估，是对外科医师紧急情况下处理胆系结石急症的应对能力和临床经验的极大挑战。

3 小结和展望

总之，准确甄别潜在的有重症发展倾向的急性胆管炎，是急性胆管炎处理的重中之重。急性胆管炎患者若对抗生素治疗的初始反应敏感有效，相当于胆管炎I级或部分II级患者，择期手术并不影响患者的远期预后，而且避免了由于急诊手术而导致其他并发症的发生风险。因此，“先下手并不是总为强”。对于初始治疗反应不佳的II级或者III级患者，应该根据所在医院的技术条件和水平，积极进行外科干预，这时候先下手可以把握最佳手术时机，为挽救患者生命提供可靠保证。