治疗胰瘘的点滴体会

高远，赵天峰，高志清

（1.解放军第963医院 普外科，黑龙江 佳木斯 154002；2.空军军医大学附属西京医院 肝胆胰脾外科，陕西 西安 710032）

胰瘘多继发于急性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺手术后[1-3]。常因治疗胰腺疾病，置预防性或治疗性引流管，形成胰瘘。其治疗根据胰腺损伤的严重程度、胰瘘量的多少而不同。现将不同原因引起的胰瘘8例处理情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共8例，男7例，女1例。年龄最大73岁，最小23岁，平均年龄48.6岁。原发病类型：急性坏死性胰腺炎1例，胰十二指肠切除1例，胰体尾切除2例，胰岛素瘤局部切除1例，胰腺假性囊肿破裂1例，胰腺外伤2例。

1.2 病例的治疗

例1 男，23岁，车祸腹部外伤，休克，入院后手术。腹腔积血，腹膜后巨大血肿，清除腹腔内血，胰腺左下侧置引流管后关腹。术后恢复良好，但引流管每日引出胰液1000 mL。2周后带管出院，出院后近两月，胰瘘逐渐减少，最后拔管痊愈。随访5年，情况良好。

例2 男，24岁，被汽车撞伤腹部，内出血休克。急诊手术，胰腺体部横断伤，将远近端缝合而后关腹。术后发生胰瘘，继发腹腔内大出血，又先后2次开腹止血。术后形成胰瘘，每日引流出胰液约150 mL。3个月后行胰瘘空肠Roux-en-Y吻合而痊愈。

例3 男，69岁，经腹腔镜胰体尾切除、脾切除术后形成胰瘘，每日引出胰液约150 mL，转入我科。入院检查一般情况好。采用抑制胰液分泌药物和利胆药，即泵入思他宁12 mg/d，口服消炎利胆片，4～5片，3次/d。5 d后，胰瘘逐渐减少至约20 mL/d。患者有事出院，1个月后再次入院治疗，直至胰瘘5 mL/d，拔管伤口痊愈。半年后复查，发现右肺下部3 cm肿块，为转移灶，后全身衰竭，2年后死亡。

例4 男，50岁，胰尾肿瘤，开腹胰体尾切除。术后胰瘘，每日胰瘘约20 mL，已1月余不愈。采用同例3方法，治疗5 d后胰瘘逐渐减少至5 mL/d以下，拔管痊愈，情况良好。

例5 男，53岁，重症胰腺炎，急诊手术，胰腺坏死组织清除、胆囊切除、胆管引流，胰周引流。术后抢救，病情好转，逐渐恢复，但引流管引出胰液约150 mL/d。由于工作关系，带管出院。一个月后胰瘘减少至5 mL/d，拔管痊愈。

例6 女，69岁，胰岛素瘤行局部切除，术后恢复良好，但引流管引流出胰液约50～60 mL/d，出院观察。出院2个月后，胰瘘逐日减少至5 mL/d，拔管痊愈，恢复良好。

例7 男，73岁，胰头癌，行胰十二指肠切除，术后胰瘘量大，腹腔感染，半个月后全身衰竭死亡。

例8 男，48岁，胰腺炎后形成假性囊肿破裂，急性腹膜炎，急诊手术，清除腹腔积液囊肿引流，术后恢复良好，引流胰液每日120 mL，3个月后行胰肠吻合治愈。

1.3 结果

本组8例，例7年龄大，低蛋白血症，术后胰瘘腹腔感染死亡。例3胰体尾癌，术后肺转移衰竭，2年后死亡。例4胰尾部肿瘤行胰尾脾切除，术后两年情况良好，继续观察。例6，胰岛素瘤切除，血糖高，服药治疗。其余患者随访5年以上情况良好。

2 讨论

2.1 胰瘘的形成

胰瘘是胰腺手术、急性坏死性胰腺炎、胰腺外伤的并发症。胰腺术后胰瘘的发生与胰腺质地、胰管直径、原发病的病理类型以及术者的个人经验相关[4]。虽然有各种不同的预防措施，但胰瘘的发生仍然常见。胰十二指肠切除，胰肠吻合的方法多达90余种，尚无一种能完全避免胰瘘的发生[5]。因此，胰腺手术时胰肠吻合的方式选择成为预防术后胰瘘的关注、探索热点。目前，胰肠吻合的主要方式有以下4种[6-7]：胰腺空肠端端套入式吻合，胰腺空肠黏膜吻合，胰腺空肠捆绑式吻合，胰腺空肠端侧吻合。新近李学春等[8]介绍：空肠黏膜剥离双荷包缝合套扎+吻合口中央胰上下缘缝扎法预防胰瘘。而邵永孚等[9]介绍“四点法”胰管空肠黏膜吻合，行胰肠重建63例无一例胰瘘。

2.2 胰瘘的处理

2.2.1 胰瘘的自愈：胰瘘可自愈。胰瘘量的多少，提示胰瘘的严重程度。如胰管无损伤，并且没有胰管阻塞，胰瘘经过一段时间可以自愈。一般认为胰瘘约需6周可以自愈，本组患者有2个月自愈的。但是，如果出现主胰管损伤、胰管结石、肉芽阻塞，胰瘘自愈的可能性减小。如本组例2胰腺横断伤就不能自愈。无其他并发症的胰瘘，要严密观察，保持通畅引流，防止引流管脱落，是可以自愈的，如例1、例5、例6。

2.2.2 药物治疗：胰瘘长期不愈，可以用药物促进愈合，但必须胰管无损伤和阻塞。文献报道，生长抑素可减少胰液分泌量，降低胰液中酶含量，抑制碳酸酐酶活性，并且通过抑制胆囊收缩素、胆囊加压素间接抑制胰腺外分泌，从而预防胰瘘发生、加快胰瘘愈合[10]。本组例3和例4，为胰体尾和脾切除，胰瘘后引流量不减少，引流管不能拔除。为促进胰瘘的愈合用抑制胰腺分泌的药物并用利胆药，本组2例治愈。具体方法：思他宁12 mg，生理盐水稀释后用微量泵静脉输入，连续24 h不间断，并用消炎利胆片，4～5片/d，口服，每日3次。例3治疗5 d胰瘘逐渐减少至20 mL/d，患者有急事出院，1个月后又来住院治疗，最终治愈。例4术后胰瘘每日20 mL，术后2个月不愈，经上述方法治疗，5 d后减少，10 d后已无胰液引出，拔管现已两年，情况良好。笔者认为如胰瘘长期不愈，可以用抑制胰液分泌的药物，促进胰瘘愈合。

2.2.3 手术治疗：主胰管横断引起的胰瘘应手术治疗，并且及时、适当的手术治疗对胰瘘的发生和治疗起到至关重要的作用。例2腹部外伤、胰腺横断伤，出血性休克，当时将远、近断端缝合，引流关腹，术后又发生腹腔大出血。转来经抢救好转，但又出现腹腔出血2次，均开腹手术止血。最后每日引流胰液约150 mL，3个月后行胰肠吻合治愈。胰腺横断伤的手术治疗有如下方法：（1）胰体尾部横断伤可关闭近断端，远端胰腺切除。（2）胰头部横断伤可行胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰腺空肠Roux-en-Y吻合术。（3）远近端均与空肠吻合。

2.2.4 围手术期准备：重大手术的围手术期处理非常重要。本组例7为胰头癌，行胰十二指肠切除，术后并发胰十二指肠吻合口瘘，腹腔感染衰竭死亡。查其原因，患者年龄大，体弱，术前低蛋白血症，为重大手术。术前准备不够充分，术后并发胰瘘腹腔感染死亡，为我们带来了沉痛的教训。因此，围手术期的充分准备是十分重要的。

2.2.5 引流管的管理：有效充分的引流对胰瘘的康复至关重要。需将引流管固定好，防止脱落，并保持引流管通畅无阻，将漏出的胰液顺利引出体外。经治疗漏出的胰液逐渐减少，每日在5 mL以下时可考虑拔管。其拔除的方法如下，每日拔出1～2 cm，使肉芽填塞窦道，经4～5 d逐渐拔出。如一次拔除，假如每日漏出胰液3 mL，10 d就积存30 mL，形成囊肿。