腹腔镜胆囊切除术后并发应激性十二指肠溃疡穿孔一例

邢荣春，朱高波

（三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院 急诊与创伤外科，湖北 宜昌 443003）

病例

患者女，63岁，因“间断右上腹疼痛伴恶心呕吐半月余，再发加重1天”入院，既往体健，无服用止痛药病史，否认既往有慢性胃炎、十二指肠及消化道溃疡病史。入院后行腹部CT提示：胆囊增大，壁略显增厚，考虑胆囊炎。腹部B超提示：胆囊多发结石。血白细胞计数8.45×109/L，中性粒细胞计数7.30×109/L，中性粒细胞百分比86.4%；C反应蛋白、血淀粉酶正常。次日全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术+腹腔引流术，术中取出两枚直径约2 cm大小结石，腹腔引流管放置于温氏孔附近，术中常规探查上腹部未见明显异常，术后患者生命体征平稳，安返病房。

术后第3天患者偶诉手术切口疼痛，右侧腹腔引流管可见少量淡黄色液体流出，考虑术区渗液，将腹腔引流管退出约0.5 cm观察。术后第4天患者感右上腹疼痛，且较前两天有所加重，术后第5天腹腔引流管可见黄色浑浊液体约150 mL，后逐渐增多，每天多达500 mL，且浑浊，伴食物残渣流出，考虑患者消化道应激性溃疡穿孔，行腹部CT检查考虑空腔脏器穿孔，立即给予禁食水、持续胃肠减压、抑酸、抑酶、肠外营养、补液及对症治疗，积极治疗后患者腹腔引流管引流液逐渐减少并变清亮，数日后拔除胃管，并逐步给予流质饮食，观察数日后拔除腹腔引流管，患者正常饮食后出院。术后1个月余外院复查胃镜见十二指肠球部可见一长约0.5 cm瘢痕增生，十二指肠球部附近数个溃疡创面几近愈合。

讨论

查阅国内外文献，有关腹腔镜胆囊切除术后并发应激性十二指肠溃疡穿孔的报道甚少。董雨婷等[1]报道了3例结肠应激性溃疡。张勇等[2]报道胰十二指肠切除术后发生空肠应激性溃疡并穿孔导致弥漫性腹膜炎、并发胰胆渗漏，病例比较罕见，但病情凶险。应激性溃疡是在创伤、感染、烧伤、大手术等刺激因子作用下所产生的急性胃肠黏膜病变。其主要在发生在胃体、胃底，其次是胃窦和十二指肠，少数可发生在消化道其他部位，亦有极少数严重应激患者可以发生全胃肠道黏膜广泛性损害、出血。有研究认为发生应激性溃疡的机理是：患者在应激状态下，体内一些激素分泌增加导致胃肠缺血，胃肠黏膜功能受损出血[3]。本例患者发生应激性溃疡有以下几种原因：（1）平时心理素质差，手术前后心理压力非常大；（2）胆囊炎胆汁反流对十二指肠或胃黏膜损伤；（3）手术创伤打击；（4）患者可能既往患胃肠道炎症或溃疡未行相关检查。

在治疗方面，术后并发应激性溃疡一旦确诊，需及早手术治疗[4]。本例之所以选择保守治疗，首先是因为患者症状较局限，主要为右上腹，无全腹腹膜炎症状，另外引流效果较好，加上患者有保守治疗的意愿，且禁食后症状逐渐好转，保守治疗的效果比较明显。因此，根据此病例我们总结了一些经验，并不是所有的应激性溃疡穿孔患者均必须手术治疗，如果患者的疼痛范围较为局限、无全腹腹膜炎体征、引流效果好，可以考虑保守治疗；术后放置腹腔引流管在疾病诊断和治疗方面有着重要作用。应激性溃疡穿孔保守治疗病例除一般治疗外，常规使用奥曲肽及奥美拉唑，并保证充分肠外营养，有利于溃疡部位的愈合。另外对于某些症状不典型或存在鉴别诊断的病例，术前常规行胃镜检查，可能更有利于我们全面准确掌握病情，有利于医患沟通。