品管圈提高脑室引流患者引流瓶高度设置准确率的作用

陈娅妮， 孙飞， 汪洋， 蔡小丹

脑室外引流术是治疗脑室出血、梗阻性脑积水、降低高颅内压最直接有效的方法，能显著降低患者死亡率[1]。脑室引流基准面的有效固定和准确调节直接关系到手术成败及术后并发症的发生，对治疗和挽救患者的生命起到重要作用,精确控制脑室引流管高度关系到患者预后[2]。开颅术后患者需要脑室引流1周，脑室引流瓶悬挂高度通常为引流瓶内引流管顶点距离脑室穿刺点15～20 cm，既可充分引流，又能维持正常的颅内压[3-4]。我们查阅相关文献[5-7]，脑室引流瓶高度设置准确率的研究主要集中在脑室引流装置和固定架等设计上，而系统针对脑室引流瓶高度设置安全管理的研究相对较少。品管圈是以医务人员自发组成圈，本着自发原则、结合团队力量、发动群众智慧、针对所选定的工作问题，持续不断地推行管理及改善工作场所，提高护理质量的工作方法[8]。基于上述因素，我们于2016年9月至2017年3月将品管圈管理应用于提高脑室引流患者引流瓶高度设置准确率工作中，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2017年3月宿迁市第一人民医院ICU颅脑外伤行开颅术后脑室外引流患者12例为观察对象，其中男9例，女3例；年龄39～83岁，平均(57.62±15.36)岁。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组 品管圈小组成立于2016年3月，有10名圈员，由工作性质相近相关的人自愿参加，其中主管护师2名，护师8名，护士长任辅导员。经过召开圈会，进行投票，最终将“同心圈”定为圈名，并设有圈徽。“同心”意喻团结协作，共同保卫重症患者的生命安全。

1.2.2 主题选定 ①小组成员运用L型矩阵法对上级政策等4个维度打分，每人以1分为总分，分别评价4个维度，最终得到迫切性、效益性、圈能力、重要性的权重分别为19%、23%、30%、28%。②以评价法通过圈能力、效益性、重要性、迫切性4个维度进行主题评价[9]；票选分数：5分最高、3分中等、1分最低，运用3阶评分法评定本次主题为问题解决型。最终将第一顺位“提高脑室引流患者脑室引流瓶高度设置准确率”作为本次活动的主题。脑室引流瓶高度设置准确率=引流瓶高度设置达标项次/引流瓶高度设置总项次×100%。

1.2.3 拟定活动计划 根据品管圈流程步骤，决定活动日期和圈员工作任务，拟定活动计划表，将品管圈的活动时间定为2016年9月至2017年3月，并绘制甘特图。

1.2.4 现状把握 ①与主题相关的工作流程：我们调查了本科室与主题相关的工作流程后，调节脑室引流瓶高度的横断面。交接班后、床头高度改变后、治疗操作后、ICP监测颅内压改变、脑脊液引流量改变后列为本次活动的改善重点。②收集数据并分析：我们依据5W2H方法制定出检查表，从“现场、现状、现实观察”三现原则出发，通过每日核查方式的基线调查结果显示，品管圈活动开展前我科脑室引流患者脑室引流瓶高度调节达标率仅为45%。将统计的数据进行柏拉图分析，通过柏拉图“80/20”原理，显示交接班后、床头高度改变后、治疗操作后3个横断面下未达标累计占80%，此3项作为本次活动的改善重点。

1.2.5 目标设定 目标值=现况值+(现况值×改善重点×圈能力)[10]，根据前期调查结果，经过小组成员开会讨论，依据目标设定原则，将目标设定为在品管圈活动结束时脑室引流患者脑室引流瓶高度设置准确率由45%上升至71.2%。

1.2.6 要因解析 针对交接班后、床头高度改变后、治疗操作后3个横断面，全体圈员进行原因分析，我们分别运用系统图、鱼骨图(图1)，圈员打分圈选出“测量工具简陋、测量方法不统一、交接班内容不全面、护士理论知识不足、医生未要求引流高度、患者躁动不安、护工擅自改变患者体位、医生改变患者体位”八大原因。2016年11月至12月，将新型脑室引流精确测量固定架在本院神经外科及内科共16例脑室引流患者中应用，并采用5W2H检查表进行数据收集，采用真因验证稽核，确定“测量工具简陋、测量方法不统一、交接班内容不全面、护士理论知识不足”为主要影响因素。

1.2.7 对策拟定 全体圈员针对八大原因，经过“头脑风暴”，集思广益后，就每一评价项目的可行性、经济性、自主性打分，总分150分，以“80/20”原则，得分120分以上为实行对策，确定4个对策：创新应用脑室引流精确测量固定架，制定新型脑室引流瓶精确固定架使用流程、对护士进行同质化培训，修订ICU交接班要求及流程，强化医生护士风险意识、组织脑室引流相关知识培训。

1.2.8 对策实施 对策一：创新应用新型脑室引流精确测量固定架。针对科室脑室引流瓶悬挂测量工具简陋，我们从呼吸机管道支架、水平仪得到启发，制作了新型脑室引流精确测量固定架(图2)。此新型固定架采用三段式设计，每段链接为旋转固定方法，前两段用于悬挂引流瓶的高度调节，第一段为0～15 cm，第二段为16～30 cm，高度可在0～30 cm之间调节，第三段为底端固定夹，可上下调节高度，顶端处固定有激光笔，用于水平瞄准患者外耳道作为零点。

图1 鱼骨图

图2 新型脑室引流精确测量固定架

对策二：制定新型脑室引流瓶精确固定架使用流程，拍摄操作视频，针对全科护士进行同质化培训，并进行现场操作考核，调动护士积极性。

对策三：修订ICU交接班要求及流程。针对交接班内容不全面，我们从前期培训新进护士交接班中受到启发，查阅文献资料，修订交接班要求、交接班要点，强调脑室引流瓶高度重要性，组织护士重新学习，并不定期督查交接班质量。

对策四：强化医生护士风险意识，组织脑室引流相关知识培训。进行相关知识理论考核，并制作了脑室引流注意事项放于床边，从而提高医护人员在治疗护理脑室引流患者时对引流瓶高度调节的重视意识。

1.3 效果评价

对比品管圈活动前后脑室引流患者脑室引流瓶高度设置准确情况，以及神经外科推广前后病区脑室引流患者其引流瓶高度设置准确率。

1.4 统计学方法

建立专用数据库，采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

开展品管圈活动后，针对12例脑室引流患者进行了125次脑室引流高度稽查发现，我科脑室引流瓶高度调节达标率达76%，有显著提高，高于前期(45%)设置目标(P<0.001)，详见表1。我们设计的“新型脑室引流精确测量固定架”在2017年度江苏省医院协会主办的“患者安全目标护理创新大赛”中获得三等奖，在神经外科病区推广后，脑室引流瓶高度设置准确率提高了40%(详见表2)，取得了良好的效果。

表1 品管圈活动前后脑室引流患者脑室引流瓶高度设置准确情况

表2 推广科室新型脑室引流精确测量固定架应用前后引流瓶高度设置准确情况

2.2 无形成果

圈员在专业知识、品管圈手法运用、团队精神、责任荣誉、沟通协调、解决问题6个方面的能力均有所提高，尤其在沟通能力、品管圈手法运用、解决问题3个方面提高显著。见图3。

图3 雷达图

2.3 标准化制定

经过本次品管圈活动后，将对策实施中能有效提高脑室引流瓶高度设置准确率的措施进行整理汇总，最终制定了脑室引流瓶高度测量标准、ICU护士交接班标准，并拍摄脑室引流瓶高度测量流程及ICU护士交接班流程教学视频，并院内推广。

3 讨论

经过品管圈活动，我院重症医学科脑室引流瓶高度设置准确率显著提高，但重症医学科环境封闭，无家属陪护且护患床位比高，为了了解品管圈成果在病房的效果，因此我科将品管圈成果在我院神经外科进行推广，取得了良好的效果。品管圈作为一个工作性质相近或相关的人自愿组成的圈，集合了众人的专业知识和技能，能更有效地解决临床问题。我科针对脑室引流瓶高度设置中存在的问题，通过分析得知，测量设备和测量方法不达标是导致该问题的主要原因之一。脑室引流术后患者住院时间长、基础护理多、更换体位频繁，需要反复调整脑室引流管高度，目前临床上每次调整都需要用尺子测量或目测，费时又不准确，给护理带来隐患，甚至出现引流过多、过少及切口渗出的现象，导致患者病情加重，出现众多并发症[11]。针对此问题，我们自行研究设计的新型脑室引流精确测量固定架能够妥善固定引流瓶和引流管的位置，精准调节引流瓶的高度，且操作方便，在技术上解决了以往测量设备简陋引起的测量误差。

品管圈活动能够提高圈员的专业知识和临床技能：品管圈活动是全员主动参与的活动，促进圈员发挥最佳的自身价值，提升个人综合能力。从选定主题到解析问题，提高了圈员自主学习的意识、分析问题的能力；拟定与实施对策体现了圈员创新能力、策划能力和团队合作精神的升华；通过分析品管圈活动效果，使圈员具备了严谨的科研思维。整个品管圈活动过程中，圈员学会了查阅文献，通过查阅文献和专题讲座学习到大量专业知识；并掌握了幻灯片制作，柏拉图、甘特图、鱼骨图等等一系列图表的使用。

综上所述，脑室外引流术是治疗一些脑部疾病最有效的措施之一，而脑室引流基准面的有效固定和准确调节直接关系到脑室引流术后患者的预后。品管圈活动作为一种自愿参加、行之有效的管理方法，在一定程度上能够提高脑室引流患者引流瓶高度设置的准确率和增强护士的综合能力。由于本研究只在我院ICU实施，样本量较小、研究范围较窄，建议今后进行多中心多科室的临床研究，为临床提供更有力的证据。