十二指肠降段(含壶腹)切除术治疗早期十二指肠乳头癌

江慧洪，王晖，李阿建，陈建军，刘德军，骆明德，，林谋斌，王晓彦

（1.同济大学附属杨浦医院 普外科，上海 200090；2.上海交通大学医学院附属仁济医院 胆胰外科，上海200127；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院 急诊外科，上海 200025）

十二指肠乳头癌临床少见，仅占消化系统恶性肿瘤的1%，但其发病率近年来呈逐年增高的趋势[1-2]。随着内镜和经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的普及，越来越多的十二指肠乳头癌患者在早期即可确诊，其中包括一些无症状内镜检查偶然发现者。众多研究显示，十二指肠乳头癌比其它壶腹周围癌有较高的手术切除率和较好的预后，术后5年生存率可达55%[3-4]。早期十二指肠乳头癌常用的手术方法包括胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）和局部切除术，但PD手术创伤大，术后并发症发生率高，患者远期生存质量差[5]；而局部切除术难以保证肿瘤根治性，术后易复发[6]。我们创新性地采用十二指肠降段（含壶腹）切除术治疗早期十二指肠乳头癌3例，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2015年8 月至2016年9月期间，3例患者在同济大学附属杨浦医院普外科接受十二指肠降段（含壶腹）切除术治疗，其中男2例，女1例，平均年龄为70（65～74）岁；2例有高血压、冠心病等基础疾病，1例既往有脑卒中病史。临床症状：黄疸伴皮肤瘙痒1例，上腹部饱胀不适、隐痛、恶心2例，术前平均总胆红素为25.8 μmol/L（14.2～78.6 μmol/L）。3例术前均行ERCP检查，活检示十二指肠乳头癌；CT或MRCP检查显示胆总管和（或）胰管有不同程度扩张。

1.2 手术方法

探查：（1）进腹后探查腹腔内有无腹水，腹盆腔脏器表面有无结节性肿物；（2）应用Kocher操作法，游离十二指肠降部和胰头，明确肿瘤部位和范围，判断壶腹周围的十二指肠浆膜有无肿瘤浸润，局部淋巴结有无肿大，进而判定是否适合行十二指肠降段（含壶腹）切除术。

切除肿瘤：（1）切除胆囊，经胆总管置入胆道探条直至十二指肠乳头；（2）以十二指肠乳头为中心，沿十二指肠内侧壁与胰头之间进行分离，离断两者间胰十二指肠上下血管的分支；（3）显露Vater壶腹后，贴胰头表面切断胆总管和胰管，为确保无癌残留，胆总管和胰管近切缘分别送快速活检；（4）在距十二指肠乳头上、下缘2 cm处切断十二指肠，将包含壶腹及乳头的十二指肠降段整块切除；（5）胆总管和胰管整形，备胆胰管肠管吻合。手术示意图见图1。

消化道重建：（1）将十二指肠水平部上提，与胆管胰管行端侧吻合；（2）在Treiz韧带下方约15 cm处离断空肠，近端空肠与距断端50 cm处的远端空肠行端侧吻合；（3）将远端空肠上提，与十二指肠近断端行吻合，从而完成十二指肠空肠Roux-en-Y吻合（图1）。（4）胃管末端置入十二指肠减压，胆总管置T管外引流，吻合口后方放置引流管。

图1 十二指肠降段（含壶腹）切除术示意图

2 结果

3例患者均顺利完成十二指肠降段（含壶腹）切除术，平均手术时间为210 min（170～240 min），术中平均出血量为150 mL（120～250 mL），术中无输血。术后病理显示3例均为十二指肠乳头T1期腺癌，胆管、胰管及十二指肠切缘均阴性。患者术后恢复顺利，无胆、胰、肠吻合口瘘及出血等并发症发生，术后平均住院时间为18 d（14～25 d）。对患者进行定期的术后随访，平均随访期为28个月（22～35个月），患者均健康生存，经B超、CT等检查无肿瘤复发或转移征象；所有患者生活质量满意，无术后糖尿病、上行性感染、胆汁反流性胃炎、脂肪泻、吻合口溃疡及出血等远期并发症。

3 讨论

手术切除仍是目前根治早期十二指肠乳头癌的唯一手段，但在术式选择上一直存在争议。多年以来，PD是治疗该病的标准术式，但手术创伤大，技术难度高，术后并发症发生率为40%～50%，高龄或全身情况较差的患者往往难以耐受；由于切除范围广，患者术后还易发生糖尿病、上行性感染、脂肪泻、倾倒综合征等远期并发症，生活质量差[5，7]。研究表明，局部切除术虽然根治性不如PD，但对于十二指肠乳头良性肿瘤，局部切除足够；而对于早期癌，若仅行局部切除，肿瘤复发率可达26%[6]。此外，该部肿瘤的良恶性在术前往往难以准确判断，研究发现，在病理证实的癌变患者中，术前内镜活检漏诊率可达30%，这就使得外科医师在局部切除术适应证的把握上存在一定困难[8-9]。

近年来，保留胰腺的节段性十二指肠切除术（pancreas-sparing segmental duodenectomy，PSSD）用于早期十二指肠乳头癌的治疗在临床逐渐受到重视[10-12]。Chung等[13]在尸体解剖中发现，胰、十二指肠区虽无结缔组织间隙，但在近端的十二指肠黏膜外的肠壁中层有一恒定和无血管的解剖平面。只要术中保护好胃十二指肠动脉和胰十二指肠上、下动脉的前后支，十二指肠球部与胰头就可维持足够的血供。此外，胆总管和主胰管在十二指肠外有一定的长度，切断后能再植入肠道。这些构成了PSSD手术的解剖学基础。本研究中，3例患者均顺利完成十二指肠降段（含壶腹）切除术，平均手术时间210 min；患者术后恢复顺利，无术后并发症。术后随访22～35个月，患者均健康生存，无肿瘤复发或转移，也无术后糖尿病、上行性感染、胆汁反流性胃炎等远期并发症。笔者认为，与PD手术相比，PSSD手术的优点主要在于保证肿瘤根治性切除的同时尽可能地保留了正常组织，术式也相对容易，减少了吻合操作过程；同时由于未切除胰腺，保持了胰腺内外分泌功能的完整性，并大大降低了胰瘘、术后糖尿病等手术近、远期并发症的发生率，使患者的术后生活质量得到显著提高[5，14]。

既往报道的十二指肠乳头癌的PSSD手术，在完整切除包含肿瘤的十二指肠肠段后，采用的消化道重建方式多是将Treiz韧带下方的空肠上提，分别完成胆胰管与空肠的端侧吻合及与十二指肠残端与空肠的端端吻合[12，15-16]。这类消化道重建方式的缺点主要是胆、胰、肠吻合口位于同一肠袢，而且相距较近，因而术后发生胆道逆行感染、胆汁性反流性胃炎和胃肠吻合口溃疡等风险较高；更严重的是一旦发生胰瘘或胆瘘，易引发决堤之效应，造成多种消化液的共瘘。本术式创新性地采用胆胰管十二指肠吻合与十二指肠空肠Roux-en-Y吻合的方式进行消化道重建，其特点在于一方面让胰液和胆汁流入十二指肠，维持了正常的生理状态；另一方面将胆胰肠吻合与胃肠吻合分开，这不仅有利于吻合口的愈合，还避免了胆道逆行感染、胆汁性反流性胃炎等的发生，进而改善了患者术后消化吸收功能和营养状况。

笔者认为，十二指肠降段（含壶腹）切除术操作时应注意以下几个问题：（1）该术式主要适用于浸润深度未超过肌层的早期十二指肠乳头癌，术中应仔细探查，明确病变部位与周围组织关系，并检查区域淋巴结有无异常。对于部分不能耐受PD手术的进展期十二指肠乳头癌患者，该术式亦可作为一种姑息性手术方式。（2）在分离十二指肠与胰头时，Kocher操作是一个重要环节，即指在一个无血管的界面游离十二指肠与胰头，将整个胰头、十二指肠向左侧翻起。Kocher操作有利于术者辨认和保护胰十二指肠后血管。（3）该术式最常见的并发症是胰瘘、胆瘘[5]，为降低其发生率，可行双层缝合：第一层是胆胰管与十二指肠的细致缝合，使切除创面完全上皮化；第二层是十二指肠浆肌层与胰腺被膜及周围结缔组织的结节缝合。进针缝合时应注意不要跨越胰十二指肠间沟前壁，避免胰十二指肠前血管被缝扎。（4）由于Oddi括约肌被切除，为预防上行性感染引起的胆囊炎，应常规切除胆囊。

综上所述，对于早期十二指肠乳头癌，十二指肠降段（含壶腹）切除术是一种安全、可靠、有效的手术方式，值得进一步探讨和研究。严格把控适应证、良好的局部解剖知识和精准的操作技巧是实施该术式的关键。