肝内胆管肉瘤样癌伴胃壁侵犯一例

雷金伟，柏斗胜

（江苏省苏北人民医院 肝胆胰外科，江苏 扬州 225000）

肝内胆管肉瘤样癌属于一种特殊类型的肝内胆管癌，在临床上比较少见，恶性程度较普通胆管癌（腺癌）高，预后差，生存期短。现报道一例肝内胆管肉瘤样癌伴胃壁侵犯病例，并结合相关文献进行分析，以期加强临床工作中对此病的认识。

病例

患者男，71岁，因“眼黄、尿黄伴反复发热3月余”住院治疗。52年前曾因胆囊结石行胆囊切除术。查体：巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。中上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张。辅助检查：乙肝及丙肝相关抗原抗体均阴性；CA19-929.15 U/mL（0～27 U/mL）轻度升高，AFP、CEA均正常；谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常；总胆红素正常，直接胆红素稍升高，为9.0 μmol/L（1.7～7.8 μmol/L），碱性磷酸酶升高，为200 U/L（25～150 U/L），γ谷氨酰转肽酶升高，为119 U/L（0～50 U/L）。上腹部增强CT（图1A）提示：肝左叶占位，考虑肿瘤；胃间质肿瘤待排。MRCP（图1B）提示：肝左叶占位；胆总管、肝内胆管结石伴扩张。胃镜提示：浅表性胃炎，胃窦隆起，外压可能。术前考虑肝肿瘤侵犯胃壁，限期行手术治疗。术中探查见肝脏与周围广泛粘连，肝左外叶见一病灶，大小约8 cm×9 cm，质硬，鱼肉样，未见包膜，侵及胃小弯胃壁范围约5 cm×6 cm，胆囊未见，胆总管直径0.8 cm，行左半肝切除及胃部分切除术。术后病理提示：镜下见异型细胞排列呈巢片状，细胞梭形、圆形、卵圆形，核大、不规则，染色质粗，可见核仁及较多核分裂象，灶区见多核瘤巨细胞，呈浸润性生长，并见较多坏死组织。免疫组化：异型细胞CKpan、CAM5.2、CK19、CK7、EMA、CK8/18均（+）；Vimentin（灶区+）；CK20、Villin、CDX-2、SMA、AFP、Hepa、Glypican-3均（-） （图2A～D）。术后诊断为肝内胆管肉瘤样癌。患者术后1个月再次出现发热，入住我院肿瘤科行外放射治疗。术后2个月（图3A）及术后3个月（3B）复查发现，腹腔内多发肿块，考虑局部肿瘤复发及腹腔多发转移。患者逐渐出现下肢水肿，肠梗阻，最终导致恶病质，活动严重受限。随访至术后4个月，患者因恶病质死亡。

讨论

胆管肉瘤样癌属于一种特殊类型的胆管癌，其非肉瘤或癌肉瘤，又称为梭形细胞癌或化生性癌[1]。肉瘤样癌的肉瘤样成分是癌的化生，此特点区别于单纯的肉瘤及同时有上皮与间质来源的癌肉瘤。部分病例还可见巨细胞[2-3]。肉瘤样癌可见于多个器官，文献报道的有上消化道、乳腺、皮肤、女性生殖道、泌尿道和肺等[3]。肝内胆道系统的肉瘤样癌非常罕见，仅占肝内原发性恶性肿瘤的0.2%[4]。

本例患者影像学检查提示有肝内胆管结石伴胆管扩张、积气，可见肝左叶占位性病变，且与胃壁边界不清；胃镜可见胃壁外压性改变；化验提示CA19-9轻度升高。术前考虑肝占位性病变，胆管细胞癌？侵及胃壁？肝内胆管结石伴胆管炎。因此，通过影像学检查得出正确诊断存在困难，这与Kaibori等[3]的报道一致。肝内胆管肉瘤样癌主要与普通型胆管细胞癌鉴别：普通型胆管细胞癌动脉期轻度强化，延迟期强化明显，而胆管肉瘤样癌具有平扫呈低密度，动脉期边缘即具有明显强化的特点[3-5]。本例患者增强CT提示动脉期病灶呈囊实性稍低密度影，内见分隔，静脉期及延迟期病灶分隔轻度强化。除此之外，其仍需要注意与肝细胞肝癌、肝囊腺癌等鉴别。

图1 术前腹部增强CT和MRCP

图2 免疫组织化学检查（×400）及病理学检查（HE染色，×200）

图3 术后腹部增强CT

CA19-9是诊断胆管肿瘤及胰腺肿瘤特异性较高的肿瘤标志物，有学者认为胆管肉瘤样癌的碱性磷酸酶、CA19-9的水平比普通胆管癌要低，与本例患者的血清学检查相符，但这还需要大宗样本进行研究[2]。AFP是诊断肝细胞性肝癌的特异性指标，但研究认为肝内胆管肉瘤样癌的患者多半也伴有升高[6]。我们认为，肝内胆管肉瘤样癌的诊断困难与以下因素有关：（1）普通胆管癌与胆管肉瘤样癌的发病原因相似，均认为与肝内胆管结石的慢性刺激有关；（2）胆管肉瘤样癌的发病率较低，认识不足，特别是对其术前影像学检查的认识不足；（3）血清学诊断：没有特异性的标志物。

因此，本病的确诊最终需依靠病理及免疫组织化学的方法。一般认为该种类型的病理具有以下特征：（1）具有癌和肉瘤样两类成分；（2）间叶组织标志物Vinmentin及上皮组织标志物CK、EMA、CEA等阳性。本例患者组织病理提示异型细胞排列呈巢片状，细胞梭形、圆形、卵圆形，灶区见多核瘤巨细胞，呈浸润性生长，并见较多坏死组织；免疫组化提示CK19、EMA、CK8/18均（+）；Vimentin（灶区+）。故间叶组织标志物Vinmentin及上皮组织标志物CK19、EMA均阳性可考虑肉瘤样癌的诊断。

胆管肉瘤样癌的治疗以手术切除为主。但其发展及预后均较普通型胆管细胞癌为差。前者对放化疗不敏感，生存率极低，1年生存率几乎为零[7]。国内学者报道的一例伴有破骨细胞样巨细胞的肝内胆管肉瘤样癌的患者术后随访1个月即死亡，一例肝脏肉瘤样胆管细胞癌患者1个月从2.5 cm变为6.5 cm，术后1个月复查即发现局部复发伴两肺多发转移[2]。研究认为这与其较高的生物侵袭性相关，主要表现为肝内转移[3]。通过对肝内胆管肉瘤样癌病例数据的研究发现，手术患者比非手术的生存期明显延长[3-6]。本例患者从发病到住院历时3个月，术后12 d恢复良好出院，术后1个月再次出现发热，但进一步的跟踪观察仍提示该类型肝癌复发与转移的特点比较明显，生物侵袭性强，术后4个月即因恶病质死亡。因此，笔者认为，对于伴有腹痛、发热等肝内胆管结石及胆管炎的患者，CT增强提示肝内占位病灶，且表现为边缘强化特点，应想到此类疾病的可能，尽早手术，但应告知患者及家属预后差，生存期短，无进展生存期较短。