经脾静脉和肠系膜下静脉冠肾分流术治疗门静脉高压症

田明国，贾东，刘明奇，杨勇，辛国军

（宁夏自治区人民医院 肝胆外科，宁夏 银川 750002）

1 病例资料

患者男性，67岁，因反复发作上消化道大出血于2017年8月28日收住宁夏自治区人民医院肝胆外科。患者入院前15年体检发现患“丙型肝炎”，未治疗。于入院前15个月突发上消化道大出血，经住院行内镜下硬化剂注射等治疗后好转出院。此后反复发作消化道大出血4次，均经内镜下注射硬化剂止血治疗后好转。

体格检查：体温36 ℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压120/70 mmHg。巩膜及全身皮肤黏膜无黄染，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁软，全腹无压痛，肝脏未触及，脾脏II度肿大，肝曲无叩痛，双侧肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

实验室检查：血常规示：WBC 2.29×109/L，HB 85 g/L，PLT 117×109/L；肝功能示：ALT 16 U/L，AST 18 U/L，ALB 35.2 g/L，TBil 9.0 μmol/L；PT 12.6 s，INR 1.07；HCV（+），HCV-RNA＜1.0 E+2（参考值＜1.0E+2）；AFP 0.87 ng/mL。手术前胃镜：食道下段重度静脉曲张，胃底静脉曲张，食道局部静脉曲张团表面红色征（+）。手术前门静脉CT血管成像：肝体积较小，肝裂增宽，边缘呈波浪状，肝内可见多发点片状无强化低密度影。食管下段及胃底周围见多发增粗及迂曲的血管影。门静脉主干有附壁血栓，胃左静脉（LGV）及肠系膜下静脉（IMV）均明显增粗，直径分别是6.90 mm和5.21 mm并汇入脾静脉（SV）远侧段（图1），脾形态饱满，包膜下见小片状低密度影，脾静脉扩张迂曲。入院诊断：（1）丙肝肝硬化；（2）门静脉高压症；（3）食管胃底静脉曲张；（4）脾功能亢进；（5）门静脉血栓；（6）内镜下硬化剂治疗术后。

图1 门静脉（PV）系统最大密度投射成像（MIP）显示胃左静脉（LGV）及肠系膜下静脉（IMV）均汇入脾静脉（SV）

2 术前讨论

刘明奇住院医师：患者为老年男性，根据病史、查体及相关辅助检查，目前考虑诊断：丙肝肝硬化后门静脉高压症并食管胃底静脉曲张及脾功能亢进，门静脉血栓，内镜下硬化剂治疗术后。患者脾功能亢进及反复消化道出血病史明确，硬化剂治疗效果较差，需行手术治疗解决患者脾功能亢进及防止消化道再出血。

杨勇副主任医师：患者为丙肝肝硬化门静脉高压症，曾反复消化道出血。胃镜提示静脉曲张伴红色征阳性，实验室检查提示脾功能亢进。患者手术指征明确，目前肝功能Child评分为4分，可行手术治疗。手术方式应选择脾切除+贲门周围血管离断术，综合患者术前心肺功能检查，患者既往无明显基础疾病，术前检验及检查未见明确手术禁忌证，可耐受手术。

贾东副主任医师：患者为肝硬化门静脉高压症并有多次消化道出血史，目前存在脾功能亢进，胃镜提示食道静脉重度曲张伴红色征阳性，因此手术指征明确。术前检查未见明确手术禁忌，可行手术治疗，但手术方式选择有待商榷。患者脾脏明显增大伴脾功能亢进，切除脾脏手术指证明确，但因多次注射硬化剂，胃及食管下段周围粘连可能较重，使贲门周围血管离断困难。阅术前CT可见胃食道静脉曲张明显，冠状静脉增粗，并汇入脾静脉，可采取我科以往开展的选择性分流手术方式，即通过脾静脉桥接行冠肾静脉分流术，术中于脾静脉近心端结扎，游离一段脾静脉与肾静脉吻合，形成冠肾静脉分流术。

田明国主任医师：同意上述医师关于诊断及手术指征的观点。在手术方式的选择上，应选择既有效预防再次出血又保护肝功能及减少术后肝性脑病的术式。患者脾脏增大明显，且脾功能亢进，行脾脏切除手术指征明确；门静脉CT示胃食道静脉曲张明显，结合胃镜检查，患者反复消化道出血应为门静脉压力增高导致的胃食道静脉曲张破裂引起。该患者有接受多次硬化剂注射史，胃和脾脏周围粘连可能较重，不宜行贲门周围血管离断术。目前解决胃食道静脉曲张出血最好的方式为疏通胃食道静脉曲张的流出道，使其局部压力降低。患者CT示胃冠状静脉汇入脾静脉，可在完成脾切除后通过脾静脉桥接行冠肾静脉分流术，从而引流胃食道静脉血流。同时要纵行离断肝胃韧带、大网膜及胃网膜左右静脉间的交通，使脾胃区血流与门静脉系统血流分开，最终使胃食道静脉血经肾静脉进入体循环，达到选择性分流的目的。

3 术中所见及手术方法

于2017年9月4日手术治疗，拟施手术：脾切除联合冠肾静脉分流术。取左上腹L形切口，长20 cm，分层切开腹壁入腹腔。探查见腹腔内有淡黄色腹水300 mL，肝脏呈结节硬化，脾脏轻度增大，被大网膜及周围结肠和胃包绕并致密粘连，胃周围血管扩张。近段空肠约80 cm经横结肠系膜裂口突入小网膜囊。经胃网膜右静脉插管测定门静脉自由压力（FPP）为36.5 cmH2O。术中诊断：丙肝肝硬化后门静脉高压症、食道静脉曲张硬化剂注射术后、门静脉血栓、腹腔内疝、脾周围粘连。因脾脏被周围脏器包裹并致密粘连，无法实施脾切除术。决定经脾静脉-肠系膜下静脉冠肾分流术、脾动脉结扎术、腹内疝复位术。

首先将疝内容物经横结肠系膜裂口拖出复位，缝合关闭系膜裂口。用超声刀切开胃结肠韧带，切开胰腺下缘后腹膜，将胰腺向上翻转，显露SV。从IMV汇入处向左游离SV，离断结扎从胰腺汇入SV的细小静脉属支，用血管吊带将SV向下牵引以显露LGV，其外径约7 mm。游离IMV，其外径约5 mm，向下游离长度5 cm，离断后远心端结扎。切开腹膜后组织显露左肾静脉（LRV）长度1.5 cm，将IMV近心端与LRV侧壁行端侧吻合，用6-0 Prolene线间断缝合。在IMV和LGV汇入处的右侧用15 mm Hemo-lok夹闭SV（图2）。在胰腺上缘分出脾动脉，用双7号丝线结扎，于胃角切迹及其与胃大弯垂直处分别离断结扎胃右动静脉及胃网膜右动静脉，自胃角切迹向上离断肝胃韧带至肝下缘。再次测定FPP为36 cmH2O。分别于左膈下、左结肠旁沟、胰腺下缘置乳胶管引流经腹壁另戳口引出固定，关闭腹腔。手术出血200 mL，手术时间360 min。

图2 手术操作图：白箭头示血管阻断夹，SV脾静脉，SMV肠系膜上静脉，IMV肠系膜下静脉，LRV左肾静脉

4 术后复查及随访结果

手术后第3天拔除胃管，第5天始逐渐拔除腹腔引流。术后第7天感腹胀，不发热，上腹部平扫CT示胰周包裹性积液，血清淀粉酶正常范围，考虑为淋巴积液，给予营养支持及对症治疗后好转。无其他手术相关并发症。于术后20 d康复出院。出院后给予口服华法林预防门静脉血栓，普耐洛尔降低门静脉压力。术后4个月复查：患者一般状况较术前明显改善，肝功能无异常，血常规示WBC 3.06×109/L，HB 99 g/L，PLT 130×109/L；胃镜检查见原胃、食道静脉曲张消失；门静脉CT血管成像示原门静脉主干附壁血栓无变化，IMV与LRV吻合口通畅，LGV和IMV较手术前扩张，内径分别为8 mm和9 mm，胃脾区静脉系统与PV-SMV轴明显隔开（图3）。术前术后对比，见术后胃食道静脉曲张消失，脾脏缩小（图4）。术后随访1年，无消化道出血及肝性脑病发生，肝功能和血常规在正常范围。血管多普勒检查见IMV与LRV吻合口通畅。

图3 术后4个月门静脉三维容积重建（VR）示LGV和IMV增粗，IMV与LRV吻合口通畅，胃脾区静脉与PV-SMV轴明显隔开

图4 术前（A）与术后4个月（B）轴位同一层面CT示术前胃食道静脉曲张（A）及术后静脉曲张消失、脾脏缩小

5 术后讨论

选择性分流术包括远端脾肾分流术[1]、远端脾腔分流术[2]、冠腔分流术[3-4]以及冠肾分流术[5-6]。这些手术共同的特点是选择性分流胃脾区的静脉血，从而在有效防治胃食道静脉曲张破裂出血的同时不影响来自胰腺及肠道的静脉血进入肝脏参与代谢，防止肝萎缩及肝性脑病的发生。因此，在技术、设备以及患者情况满足要求时，应尽量采取该种手术。Warren等[7]早在1984年曾报道经脾静脉-肠系膜下静脉冠肾分流术2例。患者分别因外伤和门静脉高压症接受过脾切除术和脾切除联合贲门周围血管离断术，因肝硬化门静脉高压症反复上消化道大出血再次进行手术。术中发现LGV及IMV均汇入SV且SV仍通畅，一例采取IMV与LRV端侧吻合，另一例行侧侧吻合。两例均靠近SMV侧结扎SV，分别于术后1周和5个月行血管造影示吻合口通畅，静脉曲张得到有效减压，同时门静脉有良好的向肝血流。因IMV与直肠上静脉丛相交通，在远端脾肾分流术中游离SV时常将汇入SV的IMV离断结扎[1]，并不会造成结肠血流障碍。说明IMV可以作为SV和LRV间的桥接血管，从而避免使用人造血管或体内其他游离血管。本例在手术前评估时见LGV扩张并汇入SV，拟行脾切除联合冠肾分流术，即在LGV汇入SV右侧阻断SV并向左侧游离一段SV与LRV行端侧吻合[5-6]。但手术中发现脾脏被大网膜及周围脏器致密包裹，无法完成脾切除术。又因脾门处致密粘连，LGV汇入点左侧可游离的SV长度不够，也无法完成远端脾肾分流术。术中发现IMV扩张并汇入SV，与术前CT评估一致，因此决定采用不切除脾脏的经SV-IMV冠肾分流术。因IMV较细，担心术后近期无法同时分流来自SV及LGV的血液，进而加重胃食道静脉曲张，故将脾动脉主干结扎以暂时减少术后近期脾静脉血流负荷。由于脾动脉远端存在较多吻合支，主干结扎后不会造成脾脏大面积坏死及脓肿形成，术中在脾周围放置腹腔引流可防止脾脏缺血渗出致膈下感染。术后4个月门静脉CT显示IMV明显扩张，此时脾脏尽管通过侧枝血管逐步恢复到原来的血流量，但扩张的IMV可足以同时分流来自LGV和SV的静脉血，从而达到有效选择性降低脾胃区压力的目的。