磁共振胰胆管成像对胆总管结石的假阴性诊断

刘威，沈根海，高泉根，戴玮，邱建平，陆荣

（苏州市吴江区第一人民医院 微创普外科，江苏 苏州 215200）

目前磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）已成为明确胆总管结石广泛开展的检查手段，为广大胆道外科医师所倚重，但在实际临床工作中应警惕MRCP检查的假阴性诊断。2012年1月至2017年6月间苏州市吴江区第一人民医院肝胆外科收治的1238例胆囊结石伴胆囊炎患者，行MRCP检查均未提示有胆总管结石，其中8例术中或术后发现胆总管结石，现对其手术、临床与影像诊断结果进行分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例，其中男5例，女3例，年龄36～67岁，平均（46.5±10.7）岁，其中6例因胆囊结石伴急性胆囊炎急诊入院，2例因胆囊结石、胆囊炎择期入院手术。患者术前均经B超及MRCP检查明确胆囊结石诊断，MRCP检查均未提示有胆总管结石。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2 MRCP假阴性诊断患者的影像特征及应对方法

8例MRCP假阴性诊断胆总管结石患者中2例MRCP仅提示胆囊结石伴胆囊炎，胆总管不扩张；6例MRCP仅提示胆总管轻度扩张或扩张。

MRCP检查未提示胆总管下段结石，且胆总管不扩张：病例1因胆囊结石伴慢性胆囊炎择期行LC，术前肝功能提示正常，MRCP仅提示：胆囊炎、胆囊结石；LC术后当晚即发作上腹部疼痛，解痉剂有效，但症状反复再现，急诊CT检查提示胆总管末端结石，后转入他院行ERCP取石术。例4与例1患者类似，LC术后1个月发作上腹痛，LC术前MRCP仅提示：胆囊炎、胆囊结石。再次MRCP检查提示胆总管末端可疑结石，后择期行ERCP术证实。

MRCP检查未提示胆总管下段结石，胆总管轻度扩张或扩张：病例2因“突发剑突下疼痛20 min自然缓解”拟胆囊结石伴急性胆囊炎入院，LC术后第3天夜间突发剑突下疼痛，CT检查提示胆总管下段结石，予以松弛Oddi括约肌药物治疗，术后第5天复查CT提示结石消失（图1）。例3男性胆囊结石、急性坏疽性胆囊炎患者，腹痛、发热伴有胆红素升高及肝酶异常，LC术中开放胆囊管后可见有脓性胆汁流出，行腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查术，术中证实胆总管下段结石。

另4例急诊入院患者腹痛呈发作性，疼痛突然发作，短时间内不经治疗突然中止，生化检查提示肝酶升高伴或不伴有胆红素升高，后均再行CT检查诊断为胆总管下端结石，行腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查术，术中证实胆总管结石诊断（图2）。

图1 病例2影像学资料

图2 术前MRCP漏诊典型病例

1.3 随访情况

8例患者恢复良好，均未出现明显急性胆管炎、急性胰腺炎等严重并发症。术后随访3～6个月，复查B超均未见残留结石、结石复发及胆管狭窄。

2 讨论

胆囊结石患者约10%～15%合并有胆总管结石，其中90%以上为继发性结石[1]。MRCP对胆总管结石的发现率可高达99.8%[2]，远优于CT及B超检查，LC术前行MRCP一方面可以用来除外胆总管结石；另一方面也为手术者在术前提供详细的胆道解剖资料，是胆道外科最为常见和重要的检查手段[3-4]。本次回顾性研究中1238例胆囊结石伴胆囊炎患者，均行MRCP检查未提示有胆总管结石，其中有8例术中或术后发现胆总管结石，因此任何一项辅助检查均有其局限性，在重视术前MRCP检查作用的同时，应警惕MRCP检查的假阴性诊断。

临床上，有一些胆囊结石合并胆总管结石病例，胆总管结石较小，且多位于胆总管末端甚至嵌顿于十二指肠乳头，此部位由于十二指肠内液体干扰，MRCP诊断较为困难[5]，即使结合三维薄层扫描亦往往难以发现，极易漏诊。而一旦漏诊，患者即面临二次手术可能，有些患者被迫选择破坏Oddi括约肌的手术来取出结石。嵌顿于十二指肠乳头的胆总管小结石往往为胆囊结石在漫长病程中自然降入胆总管所致，临床多表现为高密度的混合性结石，此时CT检查往往能提示诊断。本组患者有6例通过腹部CT均发现胆总管末端结石。结合本组患者临床资料，笔者认为对于胆囊结石表现为下述症状者应警惕胆总管下段小结石可能：（1）疼痛呈发作性，突然发作突然中止。大多数情况下胆囊结石嵌顿后疼痛表现为持续性绞痛，极少呈发作性。（2）在（1）的基础上直接胆红素升高与肝酶谱异常单独或同时出现。有上述症状者，可进一步作胆管CT检查以排除胆管下端结石。LC术后如果发现胆总管残留结石，由于这类患者结石较小，可先行尝试保守治疗，应用松弛Oddi括约肌药物，以期结石自然排出。

经典的胆总管切开探查指征只有70%～80%的准确率[6-7]。由于MRCP极高的诊断率，可在术前发现无症状的胆总管结石，避免了结石遗漏。而对一些符合传统胆总管探查指征的病例，比如单纯胆管扩张的病例以及因胆囊急性炎症波及胆管导致的梗阻性黄疸病例，通过MRCP检查，则避免了胆总管探查手术。随着MRCP检查得普及，临床医师会习惯性地以MRCP检查结果来作为是否行胆总管探查的依据。但在实际临床应用过程中，不应该仅以MRCP检查结果作为胆总管探查指征。本组中例3胆囊结石、急性坏疽性胆囊炎病例合并有黄疸及生化异常，但术前MRCP检查胆管并无异常发现，术中胆囊管残端开放后见脓性胆汁，再行胆总管探查时胆总管内可见大量细沙样结石。对于这类患者，可在LC术中开放胆囊管残端来观察胆总管内胆汁再行决定是否行胆总管探查术。因此在临床上应避免以MRCP阴性检查结果来否定传统的胆总管探查指征，而应该对传统胆总管探查指征起校验作用。

有医师质疑LC术后遗留胆总管结石可能为手术中胆囊结石脱落至胆总管所致，但至今为止并未见有专题文献报道LC术中胆囊结石游走至胆总管病例，亦无确切的循证医学证据证明LC这一短时操作会导致胆囊结石落入胆总管[8]。事实上，由于胆囊管的自身解剖特点，结石由胆囊瞬时落入胆总管并非易事，且在实际手术过程中，我们在解剖胆囊管后常规以钛夹先行阻断，再完成整个胆囊三角和胆囊壶腹部的游离，手术操作导致结石落入胆管几无可能。因此本组资料中，LC术后遗漏胆总管结石病例，实应为MRCP假阴性漏诊。另外，本文临床资料尚不包括MRCP漏诊胆总管结石而无症状患者，这些患者在LC术后长时间内因无临床表现而未就诊，因此MRCP假阴性漏诊实际病例应多于本文所示病例数，尽管这些病例极少，但仍值得肝胆外科医师在临床工作中加以关注。