胸腹游走性金属异物一例

吴浩然，程发辉，田秉璋

（湖南省人民医院 肝胆外科，湖南 长沙 410005）

枪击伤在临床工作中较为少见，因为高能量损伤，其伤情常较其他外伤更为严重。而子弹在体内游走则可能使得伤情更为复杂。近期湖南省人民医院收治了一例枪击伤患者，其子弹在体内存留游走。现将其病例汇报如下。

病例

患者男，28岁，因“发现体内异物3个月”于2017年8月18日入我院。患者入院前3月右侧肩背遭受枪击伤，于当地医院行胸部X线片示金属弹壳影重叠于心影后下缘处（图1），考虑为胸腔内异物，急诊行胸腔镜下左侧胸腔探查术，术中探查肋膈角、心包食管间隙及食管主动脉间隙，均未发现金属弹头，心包无明显裂伤，亦无明显心包积液，术中行X线检查，见异物位于右侧胸腔，考虑异物移位，复查胸部正侧位片见右侧上腹部可见一金属子弹壳影，提示胸腔异物已移位至腹腔。因患者未诉特殊不适，且伤后右侧上肢前臂皮肤感觉缺失，手指不能屈伸，故转上级医院予康复治疗。该康复医院行胸腹部CT提示右侧上腹部右侧肾门附近金属异物（图2）。该院普外科建议待异物被网膜局限包裹后再行手术治疗，遂建议患者本次住院期间暂予康复治疗。患者为求进一步手术治疗遂来我院就诊。我院腹部CT提示第二肝门处高密度影，考虑金属异物再次游走可能（图3）。遂以“1.腹腔异物：金属子弹可能性大，2.右侧臂丛神经损伤”收住院。入院后行腹腔游离子弹探查取出术：常规剖腹探查，腹腔内未见子弹，结合术前CT于肝脏Ⅷ段近第二肝门处扪及质硬异物，行术中B超定位确定子弹位置后，打开肝包膜，游离第二肝门，于肝右静脉根部前方见子弹，已形成纤维包裹，打开纤维条索后取出子弹（图4）。术后1周痊愈出院。

图1 子弹重叠于心影后

图2 子弹游离至右肾肾门附近

图3 子弹游离至第二肝门附近

图4 术中子弹位置及取出子弹大小

讨论

枪击伤在临床工作中较为少见，而弹头在体内游离则更为罕见。枪伤弹头在人体内游走性存留，一般取决于枪的种类、射程以及射入部位、弹头存留的位置[1]。本病例中子弹从患者右侧肩背部射入，由胸入腹，最终游走至肝包膜内，其游走路线罕见。最初X线提示子弹位于胸腔，但胸腔镜探查并未发现子弹，术中也未见膈肌破口，考虑子弹可能通过食管裂孔进入腹腔，游走至右侧肾门位置，随着体位的改变由右侧肾门游走至肝脏第二肝门附近，随着重力、呼吸等因素穿破肝脏包膜最终形成纤维包裹。

在枪弹伤中，容易造成心脏、纵隔大血管、脊柱、膈肌及腹腔脏器的损伤，应争取在最短的时间内做出明确的诊断和及时的治疗。枪伤的检查尽量常规应用X线或CT检查[2]，注意是否有异物残留以及异物存留的位置，而且对枪伤后子弹的伤道应尽快进行全面评估，避免漏诊[3]。X线片能清晰显示异物的形状及大小，但X线检查难以对异物精确定位[4]，由于异物的游走性质，往往需要术中的精确定位，术中难以使用X线检查，此病例术中超声的应用，结合X线、CT确定子弹的位置，准确判断子弹周围毗邻组织器官及重要的大血管，为手术提供了安全保障。

由本病例可知，子弹进入人体后，可能会出现意想不到的位置改变。此类患者若异物长时间遗留体内可能因异物活动引起大血管破裂出血[5]，引起患者生命危险。因此，笔者认为如遇此类病例，应尽早手术取出，防止异物游走。