加长柄人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折

陈 伟，韩文冬，张 强，王敬涛，郭敬喜，张西伟，贾明建，范建忠

［作者单位］277499山东枣庄，台儿庄区人民医院骨科（陈伟，韩文冬，张强，王敬涛，郭敬喜，张西伟，贾明建，范建忠）

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平以上的骨折，也是老年人最常见的骨折之一，受骨质疏松症及低能量等因素影响，粗隆间粉碎性骨折的发生率日趋增高。Liporace等［1］的研究结果显示90%的股骨粗隆间骨折发生于≥65岁老年人，股骨粗隆间骨折老年患者往往因长期卧床引发致命并发症，一年内病死率可达20%～30%。对于能耐受手术患者，手术治疗是首要选择，减轻患者痛苦，便于护理，早期恢复患肢功能，减少并发症出现，提高患者生存质量。股骨粗隆间粉碎骨折手术治疗有髓外固定、髓内固定、髋关节置换等多种方法，各有优势和不足，目前还没有统一标准。笔者所在医院近2年来股骨粗隆间粉碎性骨折 （EvansⅢ、Ⅳ及Ⅴ型）、年龄≥75岁伴有骨质疏松症，预计生存年限不超过10年的患者，给予加长柄人工股骨头置换治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月—2018年3月在笔者所在科接受治疗的90例老年股骨粗隆间粉碎性骨折（EvansⅢ、Ⅳ及Ⅴ型）患者。其中：男36例，女 54 例；年龄 75～96 岁，平均（82±4.37）岁；骨折原因：摔伤76例，交通事故伤11例，重物砸伤3例；受伤至手术时间 2～7 d，平均（4±2.69） d；骨质疏松Singh指数分级 （股骨颈小梁指数法）：Ⅳ级30例，Ⅲ级39例，Ⅱ级21例。多数患者合并不同程度一种或多种内科疾病：如高血压病、冠心病、糖尿病、脑梗死恢复期或后遗症期等。患者入院后完善常规及必要辅助检查，合并内科疾病者给予积极对症治疗，所有患者术前评估均可耐受手术。

1.2 手术方法 麻醉成功后，患者取侧卧位，患髋外侧皮肤切口，长度自股骨大粗隆尖部上4 cm至大粗隆尖部下6～8 cm，髋关节后侧入路，钝锐性分离显露骨折处，将下肢内收、内旋位，因粗隆间粉碎性骨折，股骨头颈不能随之内收内旋，用取头器从基底向头部拧入，切开前后髋关节囊，取出股骨头颈及基底部，剪除股骨头圆韧带，用可吸收缝合线将关节囊在四个不同部位定点缝合留线备用。保留大粗隆骨折块，尤其注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大粗隆解剖复位，如果小粗隆骨折块较大则予以保留，否则取除，在内旋股骨时，可用骨拉钩拉住大粗隆同股骨干一起旋转，而不要切断大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，使其分开。适当扩髓后选择合适型号和长度的加长柄生物型远端固定假体柄，以股骨髁为参考平面，膝关节屈曲90°，小腿垂直向上，假体冠状面与股骨矢状面垂直打入，假体股骨头的中心应与下一步复位后的大粗隆的顶端在同一水平线上，复位大粗隆骨折块并以钛丝牢固固定，如果小粗隆保留亦予以复位固定。生理盐水充分冲洗后复位髋关节，将预留的关节囊缝线缝合结扎，修复好关节囊及周围肌肉附着点，保持关节稳定性，各方位试动关节无异常后，放置引流管1根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理 嘱其清淡低脂饮食，注意补充蛋白，定期监测血常规及生化指标，观察有无贫血、低蛋白及电解质紊乱并及时对症治疗，术后常规给予抗生素抗感染治疗1～3 d，创腔引流管放置24 h拔除，术后床上进行踝趾功能锻炼，并使用低分子肝素钙，以预防下肢静脉血栓的形成，患者侧身时双腿之间夹垫高枕，避免内旋内收，以防止关节脱位。3 d后助行器辅助有限下床活动，3 W后可负重活动，同时进行抗骨质疏松治疗。

1.4 两例患者术前、术后影像学资料 例1，女，82岁，右股骨粗隆间骨折（EvansⅣ型），术前X线片（图1a），予行加长柄人工股骨头置换术治疗，术后3 d拍摄X线片（图1b）。例2，男，91岁，右股骨粗隆间骨折（EvansⅤ型），术前 X 线片（图 2a），予行加长柄人工股骨头置换术治疗，术后3 d拍摄X线片（图 2b）。

图1 病例1 X线片所示

图2 病例2 X线片所示

1.5 观察指标 用髋关节功能（Harris评分）从疼痛、功能、畸形、运动等方面进行髋关节功能评分［2］。髋关节功能Harris评分标准来衡量最终的临床疗效，优：髋关节活动度近似正常人为90～100分；良：活动度良好，和正常人相比稍差为80～89分；可：活度可满足正常活动，存在轻微受限为70～79分；差：髋关节活动严重受限为60～69分。股骨假体柄稳定性评估用Ength标准［3］，任何出现进行性下沉＞3 mm，假体柄位置改变、连续性透亮线宽度＞2 mm或股骨髓腔变宽均被视为不稳定。

2 结果

全部患者均获24 W以上随访，以1 W、4 W、12 W、24 W作为随访时间，进行髋关节功能评分（harris评分）及股骨假体柄稳定性评估（表1）。髋关节功能优良率术后12 W及24 W分别为77.78%和94.44%。

表1 髋关节功能（harris评分）及股骨假体柄稳定性评估（例）

3 讨论

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折，是老年患者常见病，高龄患者由于骨质疏松症等原因影响，在低能量作用力下即可造成严重的粉碎性骨折，患者多半体质较差，常伴有一种或多种内科疾病。当前手术治疗方案多采用股骨近端锁定板、PFNA等内固定方法治疗。应用合适的内固定材料进行合理的内固定，部分患者可以获得满意疗效。但是对于合并严重骨质疏松的高龄股骨粗隆间骨折，加之粉碎性不稳定等特点，内固定手术时间长、出血多、创伤大，手术很难做到坚强固定，术后易出现骨折复位丢失、骨折移位、髋内翻、畸形愈合、内固定物穿透松动等并发症；内固定后通常不能过早下地负重，长期卧床易引发肺部感染、尿路感染、压疮、下肢静脉栓塞形成等，严重危及生命，保守治疗的病死率可达20%～30%［4］。既往病例中此种情况亦有出现，甚至可由此导致医患纠纷及医疗事故发生。笔者在充分检索当前国内外对此类患者治疗相关文献的基础上，对该院既往治疗全面回顾、分析、总结，对人体局部解剖及生物力学进一步研究，对当前各种治疗方法详尽探讨，对各种内固定材料生物力学特性全面深刻辩证的基础上，提出对于健康状况欠佳，合并严重骨质疏松的高龄股骨粗隆间骨折，特别是不稳定型，治疗重点不是如何复位固定，而是应以延长患者生命、提高生活质量、减少并发症为目的。开展加长柄人工关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折患者，已进行临床应用2年余，目前病例获得了良好的临床疗效，医患双方均满意，取得极好的社会效益。

股骨粗隆间骨折所残留的股骨近端稳定骨结构平面比股骨颈骨折低很多，根据力学原理要求股骨柄假体固定力臂必须相应延长，加长柄一般长度为17.5～20.5 cm（天津正天），假体的稳定性依靠力臂延长远端固定支撑以及股骨柄八个棱棘与股骨髓腔内壁的充填嵌插锁定来完成，假体柄在髓腔内有8～10 cm的嵌插锁定，假体的稳定性足够，而非完全依靠小粗隆区域压力骨小梁的支撑作用以及股骨近端骨长入生物固定，另外考虑到目前老年人的长寿倾向，为减少髋臼磨损，因此综合考虑选用加长柄双动头假体为宜。笔者在临床操作中体会是加长柄假体置换，术中取除股骨大、小粗隆以外的所有粉碎骨折块，如果小粗隆粉碎也一并取除，直接扩髓，置入假体即完成手术，操作方便、手术时间短、术中出血少、提高患者手术安全。生物型加长柄与骨髓腔具有嵌插锁定的远端生物固定，更符合生物力学原理，固定更牢固，应力传导性更好。研究表明，在行走时髋外展肌群负荷可达体重的2.6～2.8倍，其无力是造成脱位的主要原因之一［5］。股骨大粗隆是臀中、小肌的附着点，保留这一解剖结构有利于恢复术后行走活动功能，还有利于维持髋关节的稳定，防止脱位，所以股骨大粗隆的骨折块应用钢丝环扎固定。

加长柄人工股骨头置换术并非治疗股骨粗隆间骨折常规方法，其选择有严格适应证，根据目前现有临床经验总结，其手术适应证为：75岁以上老年患者，受伤前有独立行走能力；骨质疏松Singh指数为Ⅲ级或Ⅲ级以下的严重骨质疏松，预计内固定不能达到坚固有效者；Evans分型Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型粉碎不稳定粗隆间骨折，内固定方法难以达到满意效果者；各种原因所致不能耐受长期卧床者；患者意识清楚并能够配合治疗者；股骨粗隆间陈旧骨折不愈合或内固定失败者；手术前的风险评估风险指数≥8分；预计生存期限10年以内者。术后24周随访显示Evans分型Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型患者总体优良率达94.44%。潘宏亮［6］在对40例股骨粗隆间骨折患者应用PFNA治疗中报道，Ⅳ型及Ⅴ型患者优良率分别是80.00%和62.50%，并发症发生率分别是30.00%和50.00%；朱艳伟等［7］报道PFNA治疗股骨粗隆间骨折患者，Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型患者术后6个月优良率分别为92%、50%及50%，平均下地时间分别为（60.12±3.46）、（75.34±4.14）和（70.34±4.24） d。 由此可见，加长柄人工股骨头置换术治疗Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型股骨粗隆间骨折患者，优良率明显高于应用PFNA治疗组，下地时间亦明显缩短，并发症显著降低。

综上所述，加长柄人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折，尤其是高龄合并骨质疏松患者，避免因内固定手术失败而再行二次手术的痛苦，因加长柄人工股骨头是远端髓内生物固定，股骨粗隆部粉碎骨块只需要捆扎固定，不需要等到骨愈合，即可早期下床活动，具有减少并发症，降低致残率、死亡率，明显改善生活质量，减轻家庭及社会负担等优点，值得临床推广应用。