喉部超声在脑卒中后声带麻痹评价中的应用

武静芳，李雪梅，袁永学

1.中国康复研究中心北京博爱医院，a.超声科；b.听力语言科，北京市100068

声带麻痹又称喉麻痹，当支配喉的运动神经受到损伤时，出现声带外展、内收或肌张力异常，导致患者声音嘶哑、呛咳、误咽、呼吸困难等。按神经受损的部位不同，可分为中枢性和周围性。脑卒中是中枢性声带麻痹常见原因之一，但声带麻痹常被脑卒中导致的其他严重神经系统症状所掩盖，大部分在行洼田饮水试验时发现[1]。脑卒中导致的声带麻痹引起误咽、呛咳，可导致患者吸入性肺炎反复发作，严重者引起呼吸困难，直接影响患者生活质量。

目前，声带检查主要依靠喉镜。喉镜有一定侵入性，部分患者不能接受或难以耐受，声带麻痹可能被遗漏；此外，部分患者存在声带过度内收或声门前后径缩小，喉镜观察困难。喉部超声作为一种无创、方便的影像学检查方法，可以很好显示喉内结构，可以用于声带检查[2-4]，目前主要应用于喉癌、甲状腺癌术前和术后评估。我们在前期研究[5]的基础上，采用高频超声对脑卒中后声带麻痹进行初步评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月至2019年3月在本院住院康复并出现声音嘶哑的脑卒中患者41例，其中男性19例，女性22例；年龄15～71岁，平均(44.4±14.91)岁；声音嘶哑病程15 d～1年。脑卒中诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]。患者病性和病灶部位见表1。

纳入标准：①患者或家属诉脑卒中后首次出现声音嘶哑；②能执行简单指令。

排除标准：①甲状腺、甲状旁腺术后，喉部疾病和声带本身疾病引起的声音嘶哑；②不能配合检查。

所有患者检查前签署知情同意书。本研究由中国康复研究中心伦理委员会批准(No.2015-4-36-1)。

表1 脑卒中患者病变部位

1.2 方法

所有患者先行超声检查，而后立即行喉镜检查。

1.2.1 超声检查

使用PHⅠLⅠPS彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～18 MHz。患者仰卧位，肩后垫枕，下颌抬高，使颈部尽量伸直，扫查范围从下颌骨下缘至环状软骨下缘水平。男性患者因受甲状软骨骨化影响，可以将探头放置在环甲韧带前方，声束斜向内上扫查，还可以通过喉咽侧面间隙扫查。

观察平静呼吸状态时，左右声带位置是否同一水平，以及声带和室带位置关系。嘱患者发/a/音，观察声带内收和外展，声带闭合情况。

声带运动评价标准[7]：Ⅰ级，双侧声带活动度正常；Ⅱ级，一侧或双侧声带活动下降；Ⅲ级，一侧或双侧声带完全无活动。

声像图表现：Ⅰ级，双侧声带启闭自如，运动对称，发/a/音时可见声带规律性震颤；Ⅱ级，患侧声带外展受限，闭合自如，呈线状；Ⅲ级，患侧声带固定不动，声门开放时呈类直角，闭合时可呈线状、曲线 或留有小裂隙，室带和声带在同一平面。见图1。

图1 超声检查典型影像

1.2.2 喉镜检查

喉镜检查由对超声检查结果不知情的一名耳鼻喉科医师进行。评价标准与超声评价标准相同。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 19.0统计软件处理。计数资料比较行配对χ2检验，Kappa值＞0.61认为一致性高。以喉镜检查结果为金标准，绘制喉部超声诊断的接受者操作特性(receiver operating characteristic,ROC)曲线，计算曲线下面积、诊断符合率、特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值。显著性水平α=0.05。

2 结果

喉部超声检查示正常(Ⅰ级)7例，声带麻痹34例，其中单侧32例，双侧2例。

喉镜检查示正常(Ⅰ级)7例，声带麻痹34例，其中单侧31例，双侧3例。

在82个侧别中，两种结果完全一致的78侧，符合率95.1%。见表2。

不一致主要出现在双侧声带麻痹患者中。其中1例两种结果一致；2例有差异。1例喉镜提示声带右侧Ⅲ级、左侧Ⅱ级，超声提示右侧Ⅲ级、左侧Ⅰ级。1例喉镜提示声带右侧Ⅲ级、左侧Ⅱ级，超声提示右侧Ⅱ级、左侧Ⅲ级。

绘制喉部超声诊断声带麻痹ROC曲线，曲线下面积0.986，特异性97.1%，敏感性85.7%。Kappa值 =0.911，P＜0.001。

表2 患者喉镜和喉部超声声带分级结果(侧)

3 讨论

脑卒中是一种常见的神经系统疾病，具有高发病率、死亡率和致残率[8-10]，是中枢性声带麻痹常见的原因。脑卒中以单纯性声带麻痹声音嘶哑为首发症状的病例少见，常并发严重的其他神经系统症状，如偏瘫、感觉障碍、吞咽困难等，声带麻痹常被忽略。声带麻痹常引起声音嘶哑、发音困难、呼吸困难和窒息发作[11]，严重影响患者心理健康和生活质量。脑卒中后了解声带功能十分重要。

声带麻痹临床表现为声音嘶哑，但是声音嘶哑并不一定都是声带麻痹[12]，因此仅靠声音嘶哑来判断是否有声带麻痹不可取。目前，声带检查主要依靠喉镜，但喉镜有侵入性，脑卒中患者很多难以配合，声带过度内收或声门前后径缩短影响喉内结构观察[13]，所以，脑卒中后声带检查并不普及。喉部超声不受上述因素影响，具有方便、无创、实时、费用低的特点。

研究表明[2-5,7,13-15]，高频超声可以用于声带检查，目前多用于甲状腺术前、术后观察[4,7,14-16]，中枢性声带麻痹鲜有报道。Wong等[17]认为，声带长度不等或双侧杓状软骨不在同一水平，都可以作为声带麻痹的诊断依据。本研究提示，喉部超声与喉镜有很好的符合率，具有评价脑卒中后声带麻痹的潜力。本研究显示，喉部超声与喉镜不符的情况主要集中在声带运动Ⅱ级。声带运动Ⅱ级主要表现为声带外展受限，内收正常，观察时以健侧声带运动为参照，但脑卒中患者常伴有喉部肌群或舌肌异常，容易造成误判。建议超声检查时，嘱患者多次发/a/音和深吸气，以提高鉴别能力。

周围性声带麻痹患者行喉部超声检查一般发长/e/音。中枢性声带麻痹患者往往并发构音障碍，发/a/音较/e/音容易。李世文等[18]在应用超声评价甲状腺癌术前声带麻痹的研究中嘱患者发/a/音观察声带运动。

患者在平静呼吸下很容易判断声带麻痹Ⅲ级，发/a/音也很容易观察到麻痹侧声带固定不动，同时观察到声带闭合时状态。我们发现，声带麻痹时，声带闭合可以出现4种情况：直线、曲线、缝隙和较宽的间隙，可能与脑卒中后迷走神经核异常有关。迷走神经核异常导致由喉上神经和喉返神经支配的环甲肌和声带内收肌运动异常，外展肌受累，内收肌正常，声带闭合呈线状；若外展肌受累，而内收幅度和紧张度不足，声带闭合呈曲线；外展肌和内收肌同时受累，声带闭合有间隙。

根据超声表现，声带麻痹可分为以下诸型。①单侧不完全性麻痹：声带外展障碍，吸气外展不充分，发音时可闭合，呈直线或曲线。②单侧完全性麻痹：声带固定，患侧声带较健侧位置低，发音时不能闭合，有间隙。③双侧不完全性麻痹：双侧声带外展受限，闭合有间距；平静呼吸无症状，活动时感到呼吸困难。④双侧完全性麻痹：声带固定不动，不能闭合也不能外展，一般呼吸正常，但易引发误吸和呛咳。本组患者例数较少，未纳入双侧完全声带麻痹患者，超声能否达到很好的诊断效果需进一步研究。男性患者因甲状腺软骨骨化影响，声带结构显示不清，可以通过喉咽侧间隙以及转动探头多角度探查，提高男性声带的显示率。

有研究认为[19]，声带麻痹并发发音和吞咽障碍应该在损伤后尽早开始，多数可获得较好疗效。本研究可早期提示声带麻痹，尽早进行康复训练[20]，提高患者生活质量。

总之，喉部超声以无创、实时、方便的特点，可以应用于脑卒中后声音嘶哑患者的筛查，也可作为不能配合喉镜检查患者的补充方法。