癌症复发恐惧量表汉化及信效度初测

张永福 谭晓敏 孙恒文 孙志辉 张晶莹 刘婷 王宏梅 梁卫江 杨源

随着癌症生存率的提高,癌症复发恐惧(fear of cancer recurrence,FCR)心理越来越受到人们的重视[1]。FCR是癌症患者最常见的心理反应之一,它是指癌症患者对癌症在原发部位的复发、进展或发生转移的恐惧[2]。部分患者甚至在确诊很长一段时间后仍生活在高度恐惧中[3]。有研究指出,全世界有33%～96%的癌症患者报告自己害怕癌症复发或恶化,其中报告中重度恐惧心理的患者比重可达87%[4]。过度的恐惧心理,不仅会降低患者的治疗依从性,也有可能会增加患者的社交回避和自杀行为[5-6]。国外多项研究证实,FCR与焦虑,抑郁及创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)等心理障碍密切相关[7-9]。在已有的临床研究中[10-12],疾病进展恐惧量表(fear of progression questionnaire,FoPQ)[13]、癌症复发恐惧问卷(fear of cancer recurrence inventory,FCRI)[4, 14]及癌症焦虑量表(cancer worry scale,CWS)[15]是国内外最常被使用的临床测量工具。2015年,我国吴奇云等[16]对疾病进展恐惧简化量表(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF)进行了汉化及信效度检,这是我国目前针对该领域唯一引进和完成校对的临床量表。但该量表的有效性仅在原发性肝癌患者中得到了验证,该量表在其他癌种患者中是否依旧保持良好的信效度,则需要进一步验证。国内还有部分研究者使用CWS探查患者FCR水平[15]。但CWS中文版其实并未经过标准汉化和信效度校验,其适用性受到质疑。鉴于国内仍旧缺乏FCR专业量表的引进和修订,本研究旨在引入英文版癌症复发恐惧量表(fear of cancer recurrence questionnaire,FCRQ),对其进行汉化和信效度检验,以便为国内开展相关领域研究提供更好的临床评估工具。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准为:(1)符合癌症病理诊断。(2)可读写并能独立完成调查问卷。(3)能够理解和签署知情同意书。排除标准:有精神疾病和意识障碍的患者。选取从2018年1月至2018年12月在南方医科大学南方医院、广东省人民医院癌症中心及广州市妇女儿童医疗中心病房及门诊就诊的肿瘤患者为研究对象进行回顾性分析,采用方便抽样法招募癌症患者进行问卷调查。共纳入患者571例,其中男性52例,女性519例；年龄21～88岁,平均(47.50±11.43)岁。1个月后通过电话随访,采用随机数表法简单随机选取50%的患者再次进行FCRQ量表重测。本研究已通过本研究机构和合作单位伦理审查委员会审查(伦理审批号:NFEC-2018-038)。入组患者均签署知情同意书。

二、工具

1.基础信息收集表

本研究使用自制的基础信息收集表用于收集患者的一般人口学资料(如:年龄、性别、教育程度等)及临床资料(如癌症种类、治疗手段、家族病史等)。

2.癌症复发恐惧心理评估量表

该量表是由英国圣安德鲁斯大学Gerry Humphris教授及其同事研制[17],用于评估癌症患者对疾病复发及其进展的恐惧和焦虑心理。该量表共包括7个条目,前6项由1～5分评分,主要探查患者的恐惧水平。第7条目为1～10分评分,用于探查FCR对患者生活和社会功能的影响。原量表Cronbach’s ɑ系数为0.92[17],越高分提示患者的恐惧程度越严重,但未给出明确的严重程度分界值。此量表具有较好的信效度,填写方便,具有较强的实用性。

3.疾病进展恐惧简化量表

该量表由Mehnert等[13]在FoP-Q基础上简化而来,用于测量癌症患者的疾病复发和进展恐惧程度。该量表共12个条目,总分为12～60分,采取Likert 5级评分法,分数越高表明恐惧程度越重。2015年我国吴奇云等[16]对FoP-Q-SF进行了汉化和信效度检测,结果显示各条目和FoP-Q-SF原版条目的相关系数为0.587～0.712,总量表的内部一致性(Cronbach’s ɑ=0.883),证明该量表中文版的信效度良好。在英文原版中,量表总分在34分以上则被认为是有高水平的恐惧水平,中文版FoP-Q-SF并未制定明确的分界值。

4.抑郁症筛查量表(patient health questionnaire,PHQ-9)

PHQ是由Spitzer等[18]基于《精神疾病诊断统计手册第四版》(diagnostic and statistical manual agement fourth edition, DSM-IV)编制的抑郁症状评估问卷[19]。该量表共有9条目,问卷总分值范围为0～27分,每个条目的分值0～3分。一般认为总分0～4为无抑郁症状、5～9为可能有轻度抑郁、10～14为可能有中度抑郁、15～19为可能有重度抑郁、20～27为可能有极重度抑郁症。PHQ已被标准汉化及校正为中文版本,其内部一致性系数0.89[20]。

5.GAD-7焦虑症筛查量表(general anxiety disorder, GAD-7)

GAD是由Spitzer等[21]编制的用于筛查焦虑症状及症状严重程度的临床自评量表。该量表总共7条目,每个条目按0～3分四级评分。总分0～21分,无焦虑症状为0～4分;轻度焦虑为5～9分;中度焦虑为10～14分;重度焦虑状态为≥15分。该量表中文版已被广泛使用,具有良好信效度[22],其Cronbach’s ɑ系数为0.91。

三、研究方法

1.量表授权、翻译及回译

首先,通过Email联系源量表作者Gerry Humphris教授,取得FCRQ7的汉化授权。其次,由母语为中文的2位研究者进行独立翻译(其中1名为本课题的研究人员,另1名为心理学系博士研究生)。然后,将翻译后的两份译本进行比较分析,对有分歧的地方进行讨论修改,形成FCRQ中文版初稿。随后,由两名英语专业翻译人员对FCRQ中文版初稿进行回译,形成两份英文回译版FCRQ。

2.专家评议组调试

邀请专家组(包括3名肿瘤医学主任医师,2名临床心理治疗师,1名心理科护师)对回译量表和原量表进行讨论修改,填写专家评议意见表并对量表各条目内容进行评分。最后计算内容效度指数(content validity index, CVI),CVI>80%被认定为良好[23]。

3.测试阶段

首先进行预测试,将初步汉化版FCRQ量表发放给30名研究对象,详细询问受试者有无不理解或语意含糊的地方。综合被试意见后,将条目5中的“我会不自觉担忧复发”改为“我会无意中担忧复发”。完成进一步修订后,形成FCRQ中文版量表。正式测试时,研究人员向每位患者说明研究目的,参与自愿性并发放知情同意书。在患者签署知情同意后,请患者按照指导语进行答题。所有量表均被当场发放并及时收回。研究信息均被严格保密。

四、统计学方法

利用SPSS 22.0软件进行数据分析,使用Kolmogorov-Smirnow检验数据是否符合正态分布。应用频数、均数及标准差对研究对象一般情况进行描述,采用独立样本t检验对符合正态分布的计量资料进行组间比较,对于计数资料,采用χ2检验。通过项目分析来检验量表各条目的鉴别度和同质性。采用内容效度、结构效度、效标效度来检测量表的有效性。采用内部一致性信度(Cronbach’s alpha系数),Spearman Brown分半信度,以及重测信度来检测量表的可信度。使用因子分析对FCRQ量表进行探索性因子分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

2018年1月至6月,共发放问卷600份,回收有效问卷571份,回收率为95.2%(图1 )。患者年龄21～88岁,平均(47.50±11.43)岁。患者以女性(90.90%)为主,大多数已婚(85.5%)。其中乳腺癌患者447例(79.8%),肺癌69例(12%),结肠癌33例(5.8%)及鼻咽癌22例(2.4%)。大多数患者无癌症家族病史(418例,73.2%);已经接受手术(498例,87.2%)、化疗(491例,86.0%)和放疗(498例,87.2%)且伴有其他身体疾病(358例,62.7%)。571例患者中有285例患者在首次调查后1个月进行复测,复测人群与初测人群在社会人口学相关资料上差异无统计学意义(表1)。FCRQ中文版总分呈现了轻微正偏态分布(偏态系数skewness=0.53,峰态系数kurtosis=0.25)。

图1 患者招募流程图

表1 初测和复测受试者的社会人口学特征比较(%)

二、项目分析

1.条目鉴别度检验

将571份患者的FCRQ总分进行降序排序,以前后27%的患者得分作为高低临界值的分割点,前27%分为高分组,后27%分为低分组,考察高低分两组各条目之间的差异。结果显示,高低分组在各条目中的差异均有统计学意义(P<0.05),表明FCRQ量表各条目的鉴别度良好[24]。见表2。

2.条目同质性检验

通过计算各条目与FCRQ总分之间的Pearson相关系数来检验条目同质性。结果显示,除条目6与量表总分呈中度相关(相关系数为0.575),其余各条目均与FCRQ总分呈高度相关(r系数分别为0.84,0.87,0.85,0.77,0.81,0.87,P<0.05),表明该量表条目同质性良好[24]。

3.信度分析

FCRQ量表的内部一致性Cronbach’s ɑ系数为0.86,Spearman Brown分半信度为0.89。间隔一个月后随机抽取285名受试者进行FCR中文版复测,重测信度为0.90。通过比较初测和复测各条目之间的Pearson系数发现,各条目之间均呈高度相关(r值均>0.7)。见表3。

4.效度分析

(1)内容效度

采用专家评议法对量表的内容效度进行评估。由6位专家组成评议小组,评议后得出量表内容效度指数为0.88,各条目CVI为0.83～0.98,均>0.8,说明FCRQ中文版量表具有良好的内容效度[23]。

(2)结构效度

对量表进行结构效度检验,结果显示量表Kaiser-Meyer-Olkin值为0.91,Bartlett球形检验值差异有统计学意义(P<0.05),表明该研究样本适合进行探索性因子分析。经因子分析后,各条目因子载荷分别为0.87,0.89,0.88,0.79,0.89,0.58,0.80。见表4。通过主成分分析法,仅有一个特征根大于1的因子,提示FCRQ7中文版量表趋于单因子结构,因子特征值为4.61,解释总变异的65.91%。

表2 高低两组样本t检验结果及各条目的

表3 癌症复发恐惧心理评估量表(FCRQ7)中文版的初测和复测分值

注:FCRQ7为癌症复发恐惧量表;**为P<0.01

表4 571例患者汉化版FCRQ各条目评分及载荷情况

注:FCRQ7为癌症复发恐惧量表

(3)校标效度

以应用较为普遍的FoP-Q-SF、PHQ和GAD量表作为参照,检验FCRQ7的校标效度。相关分析结果显示,FCRQ7量表与FoP-Q-SF、PHQ以及GAD量表具有相关性(相关系数0.524-0.758,P<0.05)。见表5。

表5 汉化版FCRQ与FoP-Q-SF、PHQ-9、GAD-7的相关分析

注：FCRQ7为癌症复发恐惧量表，FoPP-QP-SF为恐惧疾病进展简化量表，PHQ9为抑郁症筛查量表，GAD7为焦虑症筛查量表；**P<0.01

讨 论

随着癌症生存率的提高,癌症复发恐惧心理也越来越受到重视。研究结果显示,约60%的中国癌症患者对疾病复发感到恐惧[25]。其中约24～40%的癌症患者报告需要专业心理干预以处理他们的情绪困扰[26]。据统计,国际上用于评估FCR的临床量表共有20项,其中最简短的为2条目的复发恐惧指数(fear of recurrence index，FRI)问卷，而最详尽的为43条目的癌症复发恐惧清单(fear of cancer recurrence inventory，FCRI)量表[27]。然而,国内用于测量癌症复发的专业量表仅有FoP-Q-SF一项,与国际上尚有较大差距。本研究首次引入并汉化7条目的FCRQ量表,为国内开展肿瘤心理学相关领域研究提供了新的临床测评工具。

Polit等[28]研究者认为,Pearson相关系数在0.3～0.5为低相关,0.5～0.7为中度相关,>0.7为高度相关。在量表校对过程中,条目-总分相关系数在0.4以上的条目一般可以予以保留,但相关系数<0.3的条目一般需被剔除。在本研究中,仅有第6条目与总分呈现中度相关,其余各条目均与量表总分呈高度相关,这与原量表的结果类似[17]。这也许是因为第6条目是从行为角度(查体、检查行为)而非心理角度对患者的恐惧情绪进行测评。但由于其相关系数仍>0.40,本量表依旧保留该条目内容。

Cronbach等[29]认为总量表信度系数最好达到0.8以上,若系数在0.7～0.8尚可接受,但若系数<0.60则需考虑重编量表。本量表Cronbach α系数为0.86,说明量表具有良好的内部一致性。间隔1个月后,量表重测信度达到0.90,说明量表具有良好的稳定性[30]。源量表的内部一致性系数达到0.92,但缺乏重测信度的数据[17]。

本研究通过KMO检验以及Bartlett球形检验提示了FCRQ中文量表为单因子结构(因子特征值为4.61)且该单因子结构提示了较高的贡献率和解释率(方差解释值为65.91%)。这一结论与源量表相同(源量表因子特征值=4.80)[17]。Comrey等[31]根据载荷将条目分为了5个等级范围:>0.71为优异,0.64～0.71为优秀,0.56～0.63为良好,0.46～0.55为尚可,0.32～0.45为较差。在源量表中[17],条目6的载荷为0.45,而其余各条目载荷均>0.70。本研究结果与其相似,除了条目6属于良好等级外(loading=0.58),其余各条目均为优异等级。

本研究以FoP-Q-SF、PHQ和GAD量表总分作为参照以测量FCRQ中文版的校标效度。该三者都是标准化的测量工具,均被广泛运用于癌症患者或慢性病患者群体的心理测量中。过往研究显示,FCR与焦虑、抑郁情绪高度相关,且与焦虑情绪的关联程度略高于抑郁情绪[7,9,32-33]。本研究再次验证了FCRQ与PHQ以及GAD总分之间的显著相关。

既往研究指出[17,27],对于临床患者FCR的评估,应当优先考虑使用单维度且简短的测量工具。目前,部分FCR临床量表虽然测量精细,涵盖信息面较广,但是由于条目冗杂,填写费时,并不适宜在临床中广泛使用。反之,部分量表内容则过于简短,虽然填写便捷,但是却缺乏可靠的信效度指标。与这两类量表相比,FCRQ量表量表不仅填写简易,负担较小,具有较强的临床实用性,且拥有较高的信效度,可以被大范围使用。

综上所述,本研究表明汉化版FCRQ量表具有良好的信度和效度,在评估癌症患者对疾病复发恐惧心理方面具有良好的临床价值,可以作为国内探究癌症复发恐惧心理的科学测评工具。本研究仍存在一些局限性:(1)纳入的癌症患者以乳腺癌患者为主,女性患者偏多,且样本的招募仅限于广州市地区,对癌症患者FCR的评估存在性别、癌种、以及地区等方面的偏椅。(2)未使用任何客观性的校标,所有的测量均依赖主观评判,因此可能存在测量偏倚;(3)本研究并未给出明确的界值,无法有效的区分患者恐惧情绪的严重程度。未来的研究可以考虑扩大样本量,增加其他癌症种类,明确量表临界值,进一步探查影响FCR的相关因素,以促进医护人员对癌症患者FCR的理解。