腰动脉介入栓塞治疗腰动脉破裂出血并假性动脉瘤形成1例

林茜 黄榕 刘斌 温志坚

腰动脉破裂出血及假性动脉瘤形成多由外伤引起,由于其发病率低、位置深,容易延误治疗,并可造成致命性后果,保守治疗疗效差,传统外科手术治疗由于腰动脉不易分离或动脉挛缩导致出血动脉难以寻找且手术创伤极大,而数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下腰动脉介入栓塞治疗外伤或手术引起的腰动脉大出血少见文献报道[1]。中国人民解放军第一七四医院肝胆血管外科2018年12月11日收治的1例腰椎骨折致腰动脉破裂出血并假性动脉瘤形成患者,行腰动脉介入栓塞治疗,取得了良好的效果。现报告如下。

一、病历资料

1.一般资料:患者男性,24岁。因“布料机砸伤致腰背部肿痛及不全性瘫痪4 h”急诊入院。专科查体:腹软,无压痛、反跳痛,阴囊轻度肿大淤青,下腰背部肿胀,可触及台阶感,压痛明显,腰椎活动度无法检查,双下肢肌力1级,肌张力正常,双侧小腿及双足感觉差,双侧足背动脉搏动正常,双足各足趾感觉差,无自主活动。

2.辅助检查:急诊科CT检查示,L4、5椎体骨质不连续,L4椎体明显,可见多发骨折线,断端移位,并可见碎骨片突入椎管致骨性椎管变窄,L1-4左侧横突、L3-4右侧横突、L4双侧椎弓、L3-4棘突及L3右侧椎板骨质连续性中断,可见骨折线,断端分离移位,左侧腰大肌及双侧髂腰肌肿胀,并可见血肿形成,以左侧明显。入院当日查白细胞22.18×109/L,中性粒细胞百分比 89.4%,血红蛋白120 g/L,予以抗感染、止痛、促进骨痂愈合、消肿、营养神经等药物治疗,患者第2天诉左下腹及腰背部疼痛不适,查体显示,口唇及睑结膜苍白,左下腹及左侧腰背部压痛明显,心电监护示心率120次/min,血压104/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),急查血常规检查示血红蛋白降至45 g/L,紧急予以输注悬浮红细胞4U、血浆及补液等药物治疗,并急查腹部大血管CTA,检查显示L4左侧腰动脉迂曲,外侧可见造影剂滞留,可见假性动脉瘤形成(图a、c绿色箭头),腰大肌肿胀明显,组织间隙积血(图b、图c黄色测量线);腹主动脉及其分支腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉管腔规则无异常;双侧髂总动脉、髂内外侧动脉管壁规则无异常。悬浮红细胞4 U输注完毕后复查血红蛋白41 g/L,血红蛋白进行性下降,结合CTA检查结果考虑左侧第4腰动脉破裂出血伴假性动脉瘤形成,保守治疗无效,与患者家属沟通后急诊局麻下行腰动脉栓塞术。

3.治疗方法:平卧位,常规消毒铺巾,改良Seldinger法穿刺右侧股动脉,置入5F血管鞘,送入5F pigtail导管至腹主动脉中段行腹主动脉造影,显示左侧第4腰动脉开口及出血部位(图d绿色箭头),交换5F Cobra导管并送入左侧第4腰动脉再次造影,可见左侧第4腰动脉局部可见造影剂外溢及假性动脉瘤形成(图e绿色箭头),导入Progret微导管超选择性插入左侧腰动脉假性动脉瘤处,经微导管导入interlock可解脱弹簧圈(Boston Scientific,3 mm×60 mm一枚,3 mm×120 mm两枚)行左侧第4腰动脉栓塞治疗,再次造影可见异常染色消失(图F)。拔除鞘管,股动脉穿刺点局部加压包扎,术后安返病房,手术耗时40 min,术中出血量约10 mL。

治疗后16 h,患者诉腹部及腰背部疼痛不适较前明显减轻,查体显示,口唇及睑结膜红润,腹软,左下腹压痛较前明显减轻。心电监护示心率、血压逐步恢复正常。介入术中及术后当日共输注悬浮红细胞8 U,术后第2天复查血红蛋白85 g/L,达到预期水平,考虑腰动脉出血停止,输血治疗有效。患者术后第3天出现发热,体温最高达38.5℃,予以布洛芬口服液10 mL口服后体温恢复正常,考虑血肿吸收引起,后期未再发发热。术后第7天转骨科行腰椎椎体骨折切开复位内固定植骨术,术中探查见L3、4双侧神经根明显受压、严重挫伤,骨科术后第16天患者双侧小腿及双足感觉较前改善,双下肢肌力1级,患者未再发出血及严重并发症发生。

二、护理方法

1.心理护理:患者年纪轻,由于受伤瘫痪需要绝对卧床,生活无法自理,有悲观、自暴自弃的心理。应从多方面进行护理,制定详细的护理计划,对患者的心理变化给予理解、关心和帮助,取得患者信任,建立良好的护患关系;同时给予家属充分的心理指导,以免家属的不良情绪影响患者康复,使其充分感受到自身存在的价值。

2.术后护理:体位及生命体征观察;绝对卧床,股动脉穿刺处给予加压包扎,术肢制动24 h。术后予以心电监护及氧气吸入,每小时测量生命体征,每30 min观察穿刺处有无出血、足背动脉搏动情况、术侧肢体皮温、颜色。每班床旁交接班,并做好护理记录。(1)防止血栓形成:术后第2天遵医嘱给予气压裤治疗,促进血液循环。同时指导家属给予被动下肢活动,定时给予足背屈伸运动及脚踝旋转运动,腿部肌肉按摩,4～5次/d,每次10～20 min,防止下肢静脉血栓形成。(2)预防褥疮:患者因瘫痪,皮肤感觉丧失。①术后按时翻身,因患者较瘦,给予局部减压,肩胛处、背部、骶尾部予保护性减压贴、垫氨水垫,每2 h翻身一次并给予更换,观察局部皮肤受压情况。②保持床单位清洁,每日按时擦身及清洁会阴部,衣物及床单位有潮湿及时更换。

3.导尿管护理:严格无菌操作,选择合适导尿管,避免反复插入。术后留置导尿管期间,嘱患者多饮水,保持尿管通畅,防止尿管脱落,受压、扭曲、打折;碘伏棉球会阴擦洗2/日,每日更换引流袋,观察尿液颜色。术后第2天尿管夹管锻炼,使膀胱充盈,训练自动反射性排尿[2],每4～5 h开放,可以活动后尽早拔除尿管,防止尿路感染。

二、讨论

腰动脉破裂出血并假性动脉瘤临床少见,仅见个别文献报道[1,3-5],多为腰椎骨折、腰椎手术或腰椎附近外科手术、创伤导致[6],腰动脉损伤出血所造成的腹膜后出血是一种危及生命的急症,需要迅速正确的诊断和治疗[7]。患者主要表现为腹部或腰背部疼痛不适,由于腰动脉直接开口于腹主动脉,出血量大、速度快,保守治疗几乎无效,不及时诊治,严重危及患者生命,对失血性休克患者,治疗上除快速补充液体、救治休克外,及时有效地控制出血是降低病死率的关键[8]。由于腰动脉开口于腹主动脉背侧,位置深,传统手术显露腰动脉手术时间长、技术难度高,且手术对患者机体造成的二次打击及术中再出血量大,因此无明显治疗优势。Malden 等[9]研究发现,当动脉出血速度达0.5 mL/min以上时就能显示对比剂外溢,并能显示病变部位血管和血流异常表现,尤其在活动性出血期造影能更好的显示病变血管[10-11]。急诊动脉介入栓塞术具有微创、耗时短、诊治成功率高、并发症少等特点[12],特别是对多个脏器或部位的出血同时能够完成诊断及栓塞止血[13],因此广泛应用于临床。鉴于上述研究,笔者对该患者急诊行腰动脉破裂出血及假性动脉瘤介入栓塞治疗,并取得了良好的止血效果,手术耗时短(40 min)、创伤小(仅右股动脉约3 mm穿刺孔)、术中出血少(约10 mL),并避免了全身麻醉对患者心脏及呼吸功能的影响。

出血性病变进行动脉栓塞时,尽可能将动脉导管(微导管)放置到出血部位,然后小心注入栓塞材料以阻断出血动脉[14]。由于腰动脉细短,处理不当易导致弹簧圈脱出腰动脉进入主动脉内造成异位栓塞。该病例选择Boston Scientific interlock可解脱弹簧圈作为栓塞材料,该产品包括一个弹簧圈(由铂-钨合金制成),并以机械方式(互锁臂)连接到一根弹簧圈输送金属丝上,在互锁臂解脱之前可以回收再次释放,从而避免造成弹簧圈脱出腰动脉进入主动脉内造成异位栓塞,而且弹簧圈上的纤毛可以促进血液凝固,从而加速止血。该患者经积极治疗血红蛋白逐步恢复正常,术后未再发生出血,说明interlock可解脱弹簧圈止血效果满意。介入栓塞术后患者发热一般是低热[15],腰动脉栓塞术后 1 周内发热原因一般是血肿或坏死组织吸收热,对症处理后可好转[1],如患者出现高热,应注意排除有无相关脏器感染可能。该例患者术后出现一次发热,考虑与患者血肿吸收有关,经对症处理体温恢复正常,无明显不良反应的发生,interlock可解脱弹簧圈组织相容性好。

综上所述,DSA下腰动脉介入栓塞治疗外伤或手术引起的腰动脉大出血安全、有效,并可以做到快速、微创化治疗[1],并可避免开放手术对机体造成的二次打击及再出血,应将其作为首选治疗方法[16]。

图1 术前CTA检查及术中DSA所见

注:图a为术前CTA检查可见左侧第4腰动脉假性动脉瘤形成(绿色箭头),断裂的腰椎横突(蓝色箭头) ,图b为腰大肌肿胀明显伴腹膜后血肿,可见断裂的腰椎横突(蓝色箭头),图c为CT横断面可见腰动脉假性动脉瘤形成(最大径19.2 mm,绿色箭头),图d为腹主动脉造影明确第4腰动脉位置(绿色箭头),图e为微导管超选左侧L4动脉造影明确出血点及假性动脉瘤位置(绿色箭头),图f为interlock可解脱弹簧圈(Boston Scientific 3 mm×60 mm一枚,3 mm×120 mm两枚)栓塞左侧第4腰动脉后造影填塞满意