关节镜下应用双平行无头加压螺钉行踝关节融合术治疗踝关节炎的疗效分析

踝关节炎是临床常见的骨科疾病之一,包括骨性关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎和类风湿关节炎等,晚期往往引发严重的踝关节疼痛,同时伴有踝关节功能受限或丧失,严重影响病人的生活质量。而踝关节炎的保守治疗往往效果不佳,手术治疗的关键是术后尽量恢复病人的踝关节功能。踝关节炎的手术方法很多,包括关节镜下清理术、关节融合术、截骨术及全踝关节置换术等。与传统的开放手术相比,关节镜下踝关节融合术不仅具有微创的优势,且对于终末期创伤性踝关节炎的病人依然具有良好的手术效果[1-3]。传统的手术方法以螺钉加压内固定术最为常见,螺钉可以帮助踝关节取得良好的稳定性及加压效果[4]。但是螺钉加压内固定术治疗踝关节炎仍存在术后螺钉松动、功能恢复差及复发率高等问题[5-7]。

因此,本研究对2016年3月至2017年9月期间于我院骨关节科接受微创治疗(关节镜下应用双平行无头加压螺钉行踝关节融合术)的16例病人及行开放踝关节融合术的12例病人进行回顾性分析,探讨关节镜下应用双平行无头加压螺钉行踝关节融合术的疗效。

1 材料与方法

1.1 研究对象 纳入2016年3月至2017年9月期间于我院骨关节科接受关节镜下应用双平行无头加压螺钉行踝关节融合术(微创组)的16例踝关节炎病人及行开放踝关节融合术(开放组)的12例病人,年龄60～73岁,平均(62.5±3.3)岁。纳入标准:(1)明确诊断为终末期踝关节骨关节炎,无伴明显骨缺损及畸形不超过10°～15°;(2)随访资料完整者。排除标准:(1)邻近关节有骨性强直,不宜行关节融合术者;(2)有活动性、感染性疾病或心肺功能不全等手术禁忌者。所有研究对象均签署书面知情同意书。本研究已获得本院伦理委员会的批准。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜下踝关节融合术:病人取仰卧位,全身麻醉或硬膜外麻醉后,患肢膝关节上方应用止血带,以踝穴的前内、前外顶角作为参考以定位,同时选用前内侧及前外侧标准入路。首先入关节镜探查踝关节腔,镜下见踝关节腔内有广泛的滑膜组织增生,胫距关节软骨面磨损,对内外踝关节面进行彻底清理,清除掉关节增生滑膜,磨除骨赘、碎裂的软骨和软骨下硬化骨,露出胫骨远端、内外踝,软骨下骨磨除2 mm,以便下一步进行融合(图1)。保持踝关节处于中立位,在跗骨窦上方切开一1～2 cm的小口,小心分离并保护腓骨肌腱,填塞自体髂骨或同种异体骨块置入踝关节融合部,将克氏针从距骨外侧向后上方打入胫骨内侧皮质穿出皮肤临时固定(图2),C臂机透视克氏针及胫距关节面对合对线良好,沿克氏针打入方向逆向拧入2枚直径0.73 cm的无头加压螺钉固定(图3),缝合切口,加压包扎。

图1 关节镜下探查踝关节腔及清除破损关节软骨

图2 克氏针作临时固定

图3 双平行无头加压螺钉内固定

1.2.2 开放式踝关节融合术:病人取仰卧位,全身麻醉或硬膜外麻醉后,患肢膝关节上方应用止血带,采用传统外侧切口入路,逐层切开皮肤、皮下组织,于外踝上5 cm处斜形切断腓骨并掀向远端。盐水冲洗,充分暴露踝关节,清除部分内踝和距骨内踝关节面的碎裂的软骨、死骨、纤维肉芽组织、坏死组织及软骨下骨,同时修整踝关节骨端至显露新鲜松质骨面,将克氏针自足底穿入固定胫距关节,使踝关节处于跖屈0～10°。植入空心螺钉固定胫腓联合和距腓联合,填塞自体髂骨或同种异体骨块置入踝关节融合部。缝合切口,加压包扎。

1.3 术后处理 病人术后均采用管型石膏行患肢踝关节固定制动,抬高患肢,早期床上功能锻炼,术后2周允许戴管型石膏拄拐负重行走,术后12周行踝关节X线片检查示有连续的骨小梁形成,考虑行石膏拆除,定期随访。

1.4 评价指标 病人术后3个月及1年复查时,拍踝关节正侧位片,观察有无连续、致密的骨小梁形成,判断患肢是否达到骨性融合。采用美国矫形外科足踝协会(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)评分对病人术前、术后3个月及1年的疗效进行评价。

2 结果

2.1 2组一般情况比较 微创组16例,其中男9例,女7例,年龄(60.3±1.2)岁,病程(61.2±5.6)个月;开放组12例,其中男7例,女5例,年龄(63.5±1.5)岁,病程(64.5±3.9)个月,2组一般情况比较,差异均无统计学意义。术后随访过程中踝关节均未发现伤口感染、神经血管损伤或断钉等并发症。见表1。

表1 2组研究对象的人口统计学特征比较(n)

2.2 2组治疗效果比较 术后3个月时,微创组15例病人达到骨性愈合,骨性融合率为93.8%,开放式组有8例达到骨性愈合,骨性融合率为66.7%,2组差异有统计学意义(χ2=5.328,P=0.013),术后1年时,2组病人均达到骨性融合。

2.3 术后AOFAS评分比较 术前2组AOFAS评分差异无统计学意义(t=1.632,P=0.08);术后3个月和1年时,2组AOFAS评分均高于手术前,且微创组的AOFAS评分均高于开放组,差异有统计学意义,见表2。

3 讨论

本研究发现,关节镜下应用双平行无头加压螺钉行踝关节融合术早期骨性融合率高,且能有效改善病人足踝功能,是治疗终末期踝关节炎的一种理想的手术方法。微创组的病人均无需二次手术去除内固定螺钉,不仅减少了病人的痛苦及经济负担,也减少了二次手术术后伤口感染、感觉麻木等并发症的发生风险。

表2 2组病人术前及术后AOFAS评分比较分)

注:与术前比较,*P<0.05;与微创组比较,△P<0.05,△△P<0.01

踝关节炎是骨科常见的一种疾病,在年轻病人中,多因创伤造成的踝关节不稳未得到及时有效的治疗而导致,而老年人踝关节炎发病机制复杂,目前尚不明确[2]。有研究发现,对于踝关节骨折的病人而言,术中尽可能保护和修复软组织以及术后正确的关节功能康复锻炼是影响病人术后疗效的主要因素[8]。踝关节融合术是治疗疼痛、功能障碍伴畸形的晚期踝关节炎的首选治疗方法[9-10]。而随着踝关节镜技术的普及,踝关节融合术也越来越多地在踝关节镜的辅助下完成[4]。但是选择何种固定方式,以保证术后踝关节功能的尽可能恢复及融合后良好的骨性愈合仍然未达成一致。

有研究发现,关节镜下踝关节融合术虽然具有住院时间短、费用相对较少、微创、可早期活动、术后疼痛轻等优势,但是对于纠正严重踝关节对线不良的病人手术效果不太理想,当对线不良超过5°时,则应该采取开放式踝关节融合术[11]。在行踝关节融合术时,应用3颗螺钉并不会导致骨接触量的下降,影响骨性融合,反而会形成更坚强的内固定[12],因此应尽可能减少螺钉的数量。有研究发现,关节镜下行踝关节融合术时用两根平行的6.5 mm螺钉从胫骨内侧打入距骨,在术后平均12周时有92%的病人达到了良好的骨性融合,但在术后有相当比例的病人因术后出现了内固定松动等问题需要将内固定去除[13]。本研究发现,关节镜下应用双平行无头加压螺钉内固定术治疗终末期踝关节炎,术后3个月有93.8%的病人达到了骨性愈合,且术后1年病人的踝关节功能恢复良好,说明微创的手术方法疗效可靠,值得在临床上推广。

当然,本研究也存在一些局限性,研究为回顾性分析,样本量较小,难以较好地控制混杂因素,因此,本研究结果需要多中心的随机对照试验进一步验证。