基于数据挖掘的国医大师刘祖贻含黄芪处方用药规律研究＊

王 琦，周胜强，刘 芳＊＊，刘祖贻

（1.湖南中医药大学研究生院 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院 长沙 410006；3.湖南省中医药研究院 长沙 410006）

国医大师刘祖贻教授，湖南省首批名中医，家族世代行医，其为安化刘氏医学第九代传人，悬壶60余年，于2014年获得“国医大师”荣誉称号，擅长中医内科及妇、儿科疾病，主攻脑病、肺病、脾胃病、肿瘤等疑难杂症，为一代杂病大家[1]。刘老临床主张“杂病调中”，认为脾胃虚则百病生，脾胃壮则百病消，脾胃安则五脏和，深得东垣先生补土之趣旨，善用甘温补益之药，注重顾护一身之阳气。而黄芪味甘，性温，归肺脾经，有补气升阳，固表止汗，利水消肿，生津养血，行滞通痹，托毒排脓，敛疮生肌等诸多功效[2]，为补土温阳之要药，亦为刘老最常用之药，古代医家认为，黄芪其性善动，行于表里内外上下，可补一身之气，是一味不可多得的补药，同时黄芪又能行血利水，生肌敛疮，有“血中之气药”、“疮家之圣药”之称，临床应用极为广泛[3]，因此研究此具有代表性的药物，能更好的挖掘学习刘老的学术思想。本研究共收集、整理刘老2015 年8 月至2018年8月，含黄芪处方561首，基于中医传承辅助平台（V2.5），对刘老含黄芪处方的黄芪用量，常用配伍、主治疾病等进行聚类分析，以期为提高临床疗效，研制新药提供新的思路，为继承、发扬刘老的学术思想提供客观数据支持。

1 资料与方法

1.1 处方资料来源

2015 年8 月至2018 年8 月，在湖南省中医药研究院附属医院名医堂的门诊处方中，搜集含有黄芪的部分处方，将缺漏不全处方剔除。且同一位病人，多次就诊时，只录入其出现黄芪的处方，经整理后共得方561首。

1.2 分析软件

本次采用“中医传承辅助平台（V2.5）”中复杂熵聚类和关联规则进行数据处理[4]，这种大数据归纳演绎的分析方法，与中医的“整体观”思想不谋而合，适用于中医临床数据的系统研究。

1.3 处方的规范、录入与核对

根据《中药学》[5]和《中华人民共和国药典》[6]对处方中别名、简写、炮制后异名的药名进行规范，如“北五味”统一为“五味子”，“羊开口”统一为“八月札”，“法半夏”统一为“半夏”等[7]，其他炮制方法未标明的中药如白芍、麦芽、牡蛎等均按生药名处理[8]。将处方药名规范后录入“中医传承辅助平台（V2.5）”中，为减少数据的人为误差[9],再安排2位中医执业医师负责录入数据的二次审核[10]。

1.4 数据分析

为实现刘老含黄芪处方主治疾病统计、配伍用药频次统计及功效分类等。将使用“中医传承辅助平台（V2.5）”软件中“临床数据录入”界面，输入相关病例资料，形成数据库，再在“统计报表系统”及“数据分析系统”的“指定中药”栏中，输入“黄芪”对561例处方进行抓取，然后使用“医案分析”、“处方分析”等软件功能进行相关数据的统计分析[11]。

2 结果

2.1 黄芪用量统计

561 首含黄芪处方中，黄芪用量从10-150 g 有效阈值大，最常用剂量为30 g，常用量主要集中于30-60 g（表1）。

表1 处方中黄芪用量统计

2.2 含黄芪处方配伍药物功效分类

561 首含黄芪处方除黄芪外，共涉及283 味药，出现6680 次，其中功效分类按频数排列，前六位的为补虚药、清热药、消食药、活血化瘀药、解表药、祛风湿药等，共占比约70%（表2）。

表2 含黄芪处方配伍药物功效分类[12]（黄芪除外）

2.3 常用药物频次统计

561 首含黄芪处方中频次≥65 次且排前30 位的药物，除黄芪外，出现频次前5的药物依次为山楂、丹参、白术、葛根、枸杞子等（表3）。

表3 561首含黄芪处方中高频药物(频次≥65)

2.4 高频药物组合

561首处方在设置支持度≥130、置信度≥0.9时，共导出22 个高频药组，由11 味药组成。其中含有2、3、4 味药的组合分别为15、6、1个，不同支持度下关联网络图（表4，图1）。

表4 561个含黄芪处方中高频药组（频次≥130，置信度≥0.9）

图1 处方常用药物组合网络图

2.5 主治疾病统计

561首含黄芪处方治疗的中医疾病共106种，其中排前5 位的分别为痹病、失眠、咳嗽、癌病、中风等，频次前20种的疾病（表5）。

表5 含黄芪处方主治中医疾病谱

3 验案举隅

案1谢某某，男，59岁，初诊日期：2017年9月8日

主诉：头昏伴左侧肢体乏力1个半月

病史：患者约1个半月前无明显诱因突发头昏重，伴有左侧肢体功能障碍，无恶心呕吐，无视物旋转等，急送当地医院行头颅CT，诊断为“脑梗死急性期”，经治疗后左侧肢体功能障碍缓解，现头昏沉，有不清醒感，左侧肢体乏力，肌力3级，肌张力减弱，左手指尖麻木，时感胸闷心慌气促，劳累后加重，无胸痛，口干，食欲欠佳，寐一般，二便可。舌淡有裂痕，舌苔白厚，脉弦细。检查：头颅MRI（2017 年7 月20 日 外院）：多发脑梗塞。既往有“冠心病”病史。

西医诊断：①脑梗死恢复期；②冠心病心功能2级。

中医诊断：中风中经络，辨证：肾虚络瘀痰浊阻窍证。

治法：益气温阳活血补髓化痰通络。

处方：黄芪30 g，枸杞30 g，制首乌15 g，仙灵脾15 g，葛根40 g，丹参30 g，川芎12 g，地龙15 g，鸡血藤30 g，石菖蒲9 g，郁金9 g，神曲10 g，鸡内金10 g，山楂15 g，7剂。

二诊：2017 年9 月15 日，患者服药后感左侧肢体乏力稍缓解，坐位较站立位舒适，偶有左手指尖麻木，头仍昏重，胸闷气促，无胸痛，食欲较差，寐一般，二便可。舌暗，苔白厚有裂纹，脉弦。处方：黄芪改为40 g，加用蒲黄15 g，泽泻15 g，15剂。

三诊：2017年9月30日患者服药后左侧肢体乏力明显缓解，仍偶感头昏重，双耳耳鸣，左侧尤甚，胸闷不适，肌力4级，肌张力稍减弱，偶恶心，食纳可，寐一般，偶有易醒，二便可。舌紫暗，苔白厚腻，脉弦数。处方：黄芪60 g，枸杞30 g，仙灵脾15 g，巴戟天15 g，葛根40 g，丹参30 g，地龙15 g，天麻12 g，川芎15 g，蝉蜕7 g，蒲黄15 g，泽泻15 g，炒麦芽15 g，鸡内金10 g，山楂炭15 g，28剂。

四诊：2017 年10 月30 日 患者头昏好转，偶有发作，左侧肢体胀，稍有麻木，心烦时面热，气上冲感，耳鸣稍有好转，声调降低，口干好转，晨起口苦，食纳可，夜寐似睡非睡，小便可，大便溏，每日2-3次。舌紫暗，苔白腻，脉弦数。处方：黄芪90 g，枸杞30 g，仙灵脾15 g，丹参30 g，地龙15 g，天麻12 g，石菖蒲9 g，夏枯草25 g，煅龙骨30 g，杜仲25 g，黄连5 g，黄柏9 g，川芎15 g，蝉蜕7 g，炒麦芽15 g，山楂炭15 g，神曲12 g，28剂。

五诊：2017年12月1日，患者无明显头晕，偶感昏沉感，左手稍感乏力，偶有左手背及指尖稍麻木，查：左侧肢体肌力5-级，肌张力正常，余无特殊不适。处方：黄芪90 g，枸杞30 g，制首乌15 g，仙灵脾15 g，葛根30 g，丹参30 g，川芎15 g，杜仲25 g，地龙15 g，蒲黄15 g，泽泻15 g，龟甲9 g，炒麦芽15 g，山楂炭15 g，神曲12 g，28剂。

前方继服2 月余后，随访患者除偶感头昏和左手稍麻木乏力，余无特殊不适。

按：本案患者为老年男性，脏腑逐渐衰败，肾精亏虚，清阳不升，肝阳过亢，导致全身气血逆乱而发病，患者发病已有1个半月属于恢复期，故西医诊断“脑梗死恢复期”，中医诊断为“中风、中经络”，刘老在长期的临床实践中认识到，本病病位在脑，病因病机虽然复杂，但不外气虚、阴亏、阳亢、肝风、痰阻、血瘀六端，本虚标实，致残致死率高[13]。根据症状辨证为肾虚络瘀，痰浊阻窍证。方选刘老自拟验效方芪仙通络饮加减，方中黄芪与水蛭、川芎配伍益气活血通络；黄芪与枸杞子、制何首乌、仙灵脾配伍助阳生阴，化髓补脑；黄芪与葛根、丹参相配益气活血，化瘀通络；黄芪与神曲、鸡内金、山楂相配运化药物，调理脾胃；再加石菖蒲、郁金化痰开窍；鸡血藤活血补血通络，全方共奏益气活血化痰，通络之效。二诊患者病情好转，前方继进，入蒲黄、泽泻以化瘀泻浊，并逐步加大黄芪用量。三诊患者肢体功能明显改善，但开始出现肝阳上亢之象，故加天麻蝉蜕平肝息风，加巴戟天温阳补肾，改黄芪60 g。四诊患者有肝阳化火之象，故黄连、黄柏、夏枯草清热泻火，煅龙骨平肝潜阳，镇静安神，杜仲补肝肾强筋骨，黄芪加至90 g。这也体现了刘老用药有守有攻，只要配伍得当，无需过虑其副作用。五诊患者只偶有头晕，肌力、肌张力基本恢复，较前症状明显缓解，亦无明显肝阳上亢征象，故去黄连、黄柏、蝉蜕、夏枯草，睡眠好转去煅龙骨，加入龟甲滋阴潜阳。2 个月后随访患者仅稍有头昏手麻，余无明显不适，最终疗效较佳。

4 讨论

本研究通过收集整理国医大师刘祖贻含黄芪处方561首，运用中医传承辅助系统软件进行数据挖掘，得出以下结果：含黄芪处方中黄芪用量在10-150 g之间；常用与补虚药、活血化瘀药、清热药等药物联用；高频药物为山楂、白术、党参等；高频药组为“黄芪，山楂”、“黄芪，丹参”、“黄芪，白术”等；常用于治疗“痹病”“咳嗽”、“失眠”等。从结果可以看出，国医大师刘祖贻善用黄芪助阳化气、调补中焦、益气活血、健脾补肺，多与益气温阳、补血活血、健脾消食、止咳化痰药物配伍,药专力宏,组方法度清晰，印证了其“健脾实卫”、“杂病调中”、“气阳主用”的学术思想。

刘老临证处方，使用黄芪注重量效，因证施量，灵活有矩。由表1 可见561 首处方中黄芪用量从10-150 g跨度极大，最常用剂量为30 g，一般以30-60 g居多。刘老认为黄芪功用多，但也应依据临床病情之轻重缓急，对应不同主治功效，灵活用量，注重量效关系，切不可一味迷信重剂取效的观点。刘老临床中使用黄芪量效经验：①取其行滞通痹治疗血痹，健脾实卫治疗久嗽，或益气养血升阳治疗失眠、胸痹、癌病等慢性虚弱性疾病时，常用量为15-35 g；②取其利水消肿之效治疗各种虚性水肿时，用量不可过大，以10 g 左右为宜；③因气血互根，如取其补气固脱之效，用于急救骤然大失血而气随血脱之症，可用至60-90 g与当归急煎服；④中药的双向调节作用大多与剂量相关，如黄芪小于20 g时升压，而达30 g时则可降压，无需因患者血压高而怯用大剂量黄芪。故取其益气温阳之效，自拟芪仙通络方（黄芪、枸杞子、淫羊藿等）治疗各种脑病所致脑损伤后神经功能缺损时[13]，常由30 g起循序渐进，逐步加至90 g 左右，最大用可至150 g；⑤刘老指出并非药物剂量越大效果就越好，关键在于药证相符及药物的配伍恰当。如曾治一气虚病人，前医用黄芪50 g，反而气少神疲、昏昏思睡，然于方中加入白参10 g，遂解此弊。

善于配伍，对药角药，协同共进。由表2可知刘老主要将黄芪与补虚、清热、消食等功效类药物配伍使用，由表3及图1可知具体配伍药物以山楂、丹参、白术等常见，由表4 及图1 可知当支持度≥130、置信度≥0.9 时，主要高频药组为“黄芪，山楂”、“黄芪，丹参”、“黄芪，白术”等。刘老精于药理，善于药物配伍，认为用药如用兵，与其独用一药，单兵作战，不如善加配伍单药、对药甚至角药，协同共进，攻守自如，常收量半功倍之效。刘老使用黄芪与它药配伍，更多的是与某一类药物相配伍，临床常根据病人具体兼证（症）使用同类药物替代，并不拘泥于某一固定药物，此处略举其中有代表性的几例予以说明。

4.1 黄芪与单药配伍

刘老使用黄芪与单药配伍：①黄芪与补益药配伍，相须或相使为用。如黄芪与太子参配伍，黄芪益气温阳，偏于补气，太子参益气养阴，效力较轻，二者相配气阴双补，阴阳相济，疗效增强，而无伤阴之弊，最常用于气阴两伤之干咳或癌病放化疗后乏力口干等症。黄芪与大枣配伍，刘老将此小方固定用量比例为3∶2，并命名为固表防感方[14]。此方为师玉屏风散之意而来，但刘老认为玉屏风散中三药皆偏温性，限制了其适用范围，且方中防风辛散开表，虽祛风邪，但与此方屏蔽外邪之意不甚相符。而固表防感方中黄芪益气固表止汗，提高机体抗病能力，佐以大枣甘润补脾、滋营充液以助黄芪益气固表之功，气血双补，常用于过敏性鼻炎，慢性支气管炎等肺系疾病，及小儿免疫力低下、癌病化疗后白细胞偏低症等，经临床和实验验证疗效确切[14]；②黄芪与活血化瘀药配伍，如黄芪与水蛭相配，黄芪益气养血，行滞通痹，水蛭破血逐瘀，通经活络，气足则血行，血行则气顺，二者相配益气活血，通经除痹，刘老常用于气滞血瘀之胸痹、中风、闭经等病。

4.2 黄芪与对药配伍

刘老临床长于喜用成对药物，如“石菖蒲、郁金”解郁开窍，“蒲黄、泽泻”化瘀泻浊，“法半夏、夏枯草”化痰散结等。而与黄芪相配的有：①取《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤之意，用黄芪与“桂枝、白芍”相配治疗气血不行之血痹，与自拟葛桂舒筋饮（葛根、桂枝、姜黄等）合用治疗各种骨关节退行性病变及中风引起的肢体麻木；②黄芪与“葛根、丹参”配伍，黄芪益气养血，行滞通痹，葛根、丹参升阳活血、化瘀通络，三者相配益气活血，化瘀通络，为刘老治疗气虚络瘀最常用组合，在此基础上自拟芪仙通络方、芪丹护心饮（黄芪、生晒参、丹参等）等系列方剂十余首，广泛用治疗各种脑病所致脑损伤后神经功能缺损[13]、头痛、头晕、胸痹、中风后遗症等诸多疾病，疗效较佳；③黄芪与“仙灵脾、制何首乌”配伍，黄芪温补脾阳，仙灵脾温补肾阳，制何首乌滋补肾阴，填精益髓，根据刘老“脑髓阳生阴长”理论[15]，三药合用可达助阳生阴之用，化髓补脑，用于治疗各种脑髓不足所致痴呆、健忘、小儿五迟、中风后遗症等疾病。

4.3 黄芪与角药配伍

角药亦为刘老临床所常用，而与黄芪常用的角药有：①“党参、白术、砂仁”组合，这三味药均可见出现频率较高（表3、表4、图1），临床中也确为刘老所常用。因为黄芪健脾补肺，益气培元，党参亦补脾肺之气，白术补脾胃之气，砂仁行气温中，为“醒脾调胃之要药”，刘老常将四者配伍作为脾肺胃及全身气虚相关性疾病的固定组合，刘老称之为“首四味”，意为凡属气虚性疾病皆可首先考虑用此四味药，再行加减；②“菟丝子、覆盆子、枸杞子”组合，这三味药组合源于名方“五子衍宗丸”，刘老取其三味温肾益精与黄芪益气温阳相配，主治妇女肾精亏虚所致月经不调和天葵衰竭所致围绝经期综合症；③“鸡内金、山楂、神曲、麦芽”四药，刘老常将这四味药作为健脾助运的固定组合，常取其中三味组成角药，刘老习惯称之为“尾四味”，用之调理脾胃、运化药物或水谷，根据患者大便干稀情况，决定四药或生用或炒用。

综上所述，本研究以中医传承辅助软件为平台，运用复杂熵聚类及关联规则作为数据挖掘方法，获得国医大师刘祖贻教授临床应用黄芪的用量规律，配伍规律，主治疾病规律等，与刘老的平时经验相互印证，加深了对其“杂病调中、健脾实卫、气阳主用”等学术思想的理解。同时推导出黄芪常与“党参、白术、砂仁、麦芽、鸡内金、山楂”组合健脾调中，与“丹参、葛根、山楂、桂枝、白芍、枸杞子、淫羊藿”等配伍益气温阳，活血活血，调和营卫。通过不同加减主治气血不足或气虚血瘀所致的“痹病、咳嗽、癌病、中风、腹痛”等多种疾病，体现了刘老治病注重整体、巧抓病机，异病同治的特点。更加表明除以病证为线索外，以关键药物为线索也是对名老中医处方经验研究的有益补充[16,17]。黄芪主治功能多，临床应用广，但由于收集病例数有限，且本次研究是基于大数据进行分析，所以客观上影响了总结刘老运用黄芪托毒排脓，敛疮生肌等诸多功效的独特经验，故此研究尚不能完全体现，刘老临床应用黄芪之妙，有待进一步完善。