超声评估结肠镜检查前胃排空的临床研究

阎海萍，张志勇

结肠镜检查是结肠息肉和结肠癌诊断的金标准。肠道准备情况是影响结肠镜检查最重要的因素［1］。既往研究发现，肠道清洁的方法主要包括：限制饮食、口服泻药以及清洁灌肠［2］，这些方法均是有效的肠道准备方法［3］。但是最近临床研究表明仍有约10%的患者由于肠道准备不足，不能获得满意的结肠镜检查结果而需要重复结肠镜检查［1］。虽然大多数医院临床应用聚乙二醇进行肠道准备［4］，但是这种方法多达15%的患者肠道准备不充分，同时聚乙二醇口感不好，还需要服用大量的水，临床应用具有一定限制［5，6］。

近年来，出现了很多新的肠道准备方法，代替了既往需要服用4 L水的聚乙二醇。最常用的是渗透性泻药，如磷酸钠片［2］。渗透性泻药主要通过引起细胞外液经由肠道壁流出达到清洁肠道的目的。最常见的磷酸钠片肠道准备方案是：两次给药，首次给药，至少提前6～12 h。第二次给药至少在结肠镜检查4 h前。

麻醉师需要确定最后给药在结肠镜检查4 h前，以防止在麻醉状态下发生胃内容物流出，导致吸入性肺炎［7］。在欧美国家，结肠镜检查常规使用异丙酚镇静，不影响胃排空［8］。结肠镜检查前通过禁食减少残余胃内食物或液体的体积，从而降低结肠镜检查过程中发生胃内容物反流的风险［7］。既往文献分析和随机对照临床研究均发现，禁食2～4 h的患者比禁食超过4 h的患者胃残余容积更小［9］。禁食2 h后胃残余体积迅速减少到约20 ml，直至禁食后10 h，胃残余容积无明显进一步减少［10］。ASA 指南认为结肠镜检查的患者镇静前应该至少禁水2 h和禁食6 h［9］。因此，该次研究磷酸钠片肠道准备的患者结肠镜检查前的不同时间胃排空情况的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料该研究前瞻性纳入2013年1月—2015年12月在解放军960医院就诊且拟行结肠镜检查的30例患者。所有参与患者检查前均签署知情同意书。纳入标准：年龄18～75岁；拟门诊行结肠镜检查；能够吞服药片并且没有肾功能衰竭或炎症性肠病等口服磷酸钠的禁忌证。排除标准：妊娠；对辅助用药过敏；反复恶心、呕吐；合并糖尿病或既往胃手术病史。

1.2 方法所有患者均口服32片磷酸钠片（NaP，Colokit）用于结肠镜检查前的肠道准备。每片磷酸钠包含一水磷酸钠 （1102 mg）和无水磷酸钠（398 mg）。肠道准备标准如下：在结肠镜检查的前1 d，仅限进食清淡且低纤维的早餐；午后只允许进食清流食（水、清汤、稀释果汁、红茶或咖啡等）；晚上，250 ml清水口服4片磷酸钠，之后同样的标准每隔15 min服药一次，总共5次共口服20片磷酸钠。结肠镜检查当天，患者在门诊完善第二阶段肠道准备，同样是250 ml清水口服4片磷酸钠，每15 min服药1次，共3次，共服磷酸钠12片。

利用超声波扫描仪测量胃窦部的直径进而评估胃排空的程度［11］。从第二阶段肠道准备首次服药后15～150 min，在胃肠蠕动间期每隔15 min利用腹部超声对胃窦进行一次测量（图1）。患者采用右侧卧位的体位进行胃窦平面的超声测量（图2）。每次测量重复测量3次，十字横截面积 （cross sectional area，简称 CSA）=AB×CD×π/4，胃容积（ml）=372.54+282.49×log（CSA）-1.68×体重，根据既往研究方法计算胃窦部十字横截面积［12］。使用两个最大的垂直直径表示椭圆的横截面积（图3），胃容积<300 ml的时候胃窦的横截面积与胃容量呈线性相关，因此可认为这是一个研究胃排空情况的可靠方法［11］。主要观察的临床参数是胃窦残余容积，胃窦容积≤20 ml定义胃完全排空，在第二次口服磷酸钠后间隔15min测量一下胃残余容积。

图1 结肠镜检查当日时间安排表

图2 患者右侧卧体位利用超声测量胃窦面积

图3 超声评估胃窦胃排空时间

所有结肠镜检查均在使用异丙酚静脉麻醉的情况下开展。如果没有可视的解剖学结构，如回盲瓣、阑尾口、回肠结肠吻合或回肠末端，结肠镜检查被定义为不完整［13］。如果波士顿肠道准备量表（BBPS）得分≥7，说明肠道准备良好［14］。

1.3 统计分析描述性统计（入组总数、均数、标准差、中位数、范围和95%可信区间）被用来描述纳入患者的基本特征。比较超声检查的准确率采用Fisher精确检验或χ2检验。取P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的临床特征30例患者纳入该研究，其中3个受试者没有完成规定的服用磷酸钠而被排除。结肠镜检查的原因主要包括：结肠息肉病史（44%）；贫血或胃肠道出血（22%）；结直肠癌家族史（19%）。第一个摄入磷酸钠盐至第二阶段肠道准备开始的平均时间是16.3 h（11.9~18.7 h）。最后的摄入量膦酸钠盐到结肠镜检查的平均时间是 （4.1±1.0）h。

患者的临床特征：年龄 51（31～73）岁；男 56%，女44%；体重 73（48～110） kg；BMI 25.1（20.2～34.7） kg/m2；吸烟状态：从不吸烟占33%，既往吸烟38%，吸烟29%；肠道准备情况：非常好（8分/9分）占50%，好（7分）占 15.4%，一般（6分）占 19.2%，不满意（≤5分）占15.4%；结肠镜检查结果：正常占14.8%，息肉占78.3%，憩室占26.1%，溃疡占8.7%，其他异常占30.4%；病变发现部位：升结肠占55%，横结肠占11%，降结肠占29%。

肠道准备及结肠镜检查方面，32片磷酸酸钠盐用于肠道准备的受试者可接受率达93%。优质的肠道准备定义为BBPS≥7，超过65%的受试者获得了充分的肠道准备，只有约15%的受试者肠道准备不足。81%的受试者每一肠段BBPS≥2。大约2/3的受试者（70%）不需要额外的肠道清洁。结肠镜检查的平均时间是（33.1±8.7）min。所有的结肠镜检查到达盲肠，发现的异常主要是息肉，有约85%的受试者发现肠息肉。

2.2 胃体积超声评价第二阶段首次口服药物30 min时，有12%的受试者胃体积≤20 min，随着时间的延长胃体积≤20 ml的受试者比率逐渐上升，在150 min时达到92%（图4A）。最后一次口服磷酸钠盐30 min后，24%受试者的胃窦的体积≤20 ml。胃腔体积（0 min的平均值为18.8±18.2 ml。到45 min时胃窦的体积达到了顶峰（212.0±89.1）ml，随后逐渐下降。从120 min（最后一次服药后90 min）胃窦体积值接近 20 ml的阈值，平均（22.7±21.6） ml（图4B）。在0～90 min之间，男性受试者的胃窦体积是女性受试者的1.5～3倍（图5A）。在45 min时，男性的胃窦体积显著高于女性 ［（291.2±87.0）ml vs（118.5±68.8） ml，P<0.001）］。 BMI≤25 kg/m2的受试者从45～90 min胃窦的体积比超重受试者稍高，但是没有统计学意义（图5B）。从不吸烟的受试者的胃窦体积低于既往吸烟受试者和吸烟的受试者在0～90 min（图 5C），从 120 min 时开始，从不吸烟的受试者胃窦体积更低 ［（22.7±21.6） ml vs （18.8±18.2）ml，P=0.15］。 在 105 min 时， 超过 1/2 的患者（57%）胃残余体积低于或等于其基线值，这一比例不断增加并在150 min时达到87%（图5 D）。

3 讨论

该研究首次报道胃排空评估用于患者接受结肠镜检查前的可行性。通过超声评价胃窦的体积帮助医师和麻醉师来确认胃排空情况，以降低全身麻醉结肠镜检查时发生吸入性肺炎的风险。

24 h前食用易消化的食物喝水，并采用特效的泻药用以清除肠道，保证肠道准备的质量。在欧美国家，大多数情况下是在异丙酚麻醉下进行结肠镜检查，因此受试者禁食以避免支气管吸入综合征的风险。目前大家推荐的是固体食物摄入的禁食时间至少6 h。ASA指南建议结肠镜检查前禁食6 h和禁水 2 h［9］。

图4 使用超声评价胃体积和残余体积

图5 胃体积变化示意图

胃扫描术已经成为评估胃排空的参考技术，但缺点是有辐射、成本高、γ相机有限的可用性。因此，利用扫描法评估胃排空不适用于目前的临床。与此同时，Benini等的研究［15］发现超声用以评估胃排空情况可以达到扫描术一样的临床效果。Perlas等［11］研究发现床旁超声作为一种有效的非损伤性的工具用以确定胃内容物及胃体积。在他们的研究中，受试者检查前禁食8 h，并且摄入500 ml水冲服发泡粉。该研究结果也同样证实了床旁超声用于评估结肠镜检查前胃排空情况是可行的。最近有研究报道了利用超声评估择期手术的患者麻醉时的残留胃液［16］。考虑到床边超声技术没有不良反应及其临床应用的可行性，在镇静前确认胃排空情况中超声评价似乎是一个更可行的技术。

通过该次研究发现胃排空与吸烟没有明显相关性。患者体质量指数≤25 kg/m2较超过25 kg/m2者胃排空没有明显差异（图5B）。但是也有研究发现肥胖患者的胃排空延迟［17］。在该次研究中，纳入的患者中没有肥胖患者（BMI>30 kg/m2）以及糖尿病患者；从不吸烟吸烟的受试者与既往吸烟/不吸烟的受试者相比，胃残留体积降低。既往研究发现吸烟会延迟固体食物的胃排空，但不影响液体［18］。在该研究中，患者共摄入量32片药丸和水，这也就可以解释从不吸烟的受试者胃排空更好。

在过去的十年里，结肠镜检查在很大程度上提高了对结直肠病灶的检查及诊断效率［1］。结肠镜检查成功操作主要取决于以下几种因素：正确的盲肠插管，充分的肠道准备，仔细的肠黏膜检查以及操作医师的临床经验［19］。现今用于医疗保健的费用越来越多，需要更合理的分配支出，尤其是一些费用比较高的重复性检查，例如未完成的结肠镜检查［1，20］。在该研究中，所有受试者肠道准备充分，均顺利完成结肠镜检查。该研究发现磷酸钠盐用于肠道准备的临床效果较好，有将近80%的患者达到了满意的BBPS。在既往研究中，口服4 L的聚乙二醇才可以使80%的患者获得很好的肠道准备［1］。相对于口服聚乙二醇，门诊患者更倾向于口服32片磷酸钠盐，患者对于口服磷酸钠盐可接受率达到了93%。肠道准备对结肠镜检查的质量至关重要，尤其是结直肠腺瘤或腺癌的检查［1，19，21］。 在西方国家，磷酸钠盐已经常规的用于肠道准备。笔者研究了磷酸钠盐用于结肠镜检查前的肠道准备，结肠镜检查距最后一次服药时间有的仅仅间隔2 h。该次研究认为在门诊利用磷酸钠盐进行结肠检查前的肠道准备是安全可行的。

最后，该研究发现通过测量胃窦面积进而推算胃体积从而评估胃排空的方法是简单可行的。最后一次口服磷酸钠盐后120 min及150 min，分别有67%和92%的受试者胃窦体≤20 ml。